Травматические повреждения позвоночника и спинного мозга

Травма позвоночника составляет около 5 % всех повреждений скелета и часто приводит к длительной потере трудоспособности из-за тяжелых неврологических осложнений, хронического болевого синдрома. Травма может быть получена в результате прямого удара, при падении с высоты, при нырянии в мелкий водоем и ударе головой о дно, в момент автомобильной аварии, во время занятий гимнастикой, контактными видами спорта. Сила удара, скорость движения транспорта, высота падения, возраст, масса больного, особенности анатомического строения позвоночника, наличие предсуществующих деформаций, дистрофических заболеваний во многом предопределяют тяжесть травмы.

В зависимости от механизма травмы повреждения имеют различные локализацию и распространенность. Однако имеющиеся биомеханические особенности позвоночного столба делают наиболее ранимыми нижнегрудные и верхнепоясничные позвонки, повреждение которых составляет не менее половины всех случаев травмы. Нижнешейный отдел травмируется в 25 % случаев. Оставшиеся 25 % повреждений приходятся на другие уровни и множественные переломы позвонков.

Практически в неврологические отделения попадают в большинстве случаев больные с патологическими переломами позвонков после незначительной травмы. В этих случаях приходится исключать ряд заболеваний с диффузным остеопорозом (гормональную спондилопатию, гиперпаратиреоидную спондилодистрофию, остеопоротическую форму миеломной болезни, множественные метастазы рака), локальное поражение позвонка опухолью (первичной или метастатической) или воспалительным процессом.

Повреждения позвоночника могут ограничиваться мягкими тканями: ушибом паравертебральных мышц с паравертебральными гематомами, включая синдром фасциального ложа, или разрывом, растяжением связок позвоночника. Типичным примером подобной травмы является «хлыстовая травма» шейного отдела позвоночника при резком торможении или ускорении движущегося транспорта. В результате запредельного разгибания или сгибания позвоночника происходят надрывы связок, мышц, капсул суставов.

После травмы у больных в течение нескольких месяцев сохраняются боли в шейном отделе позвоночника, которые сопровождаются выраженными вегетативно-сосудистыми расстройствами и астенизацией. Причина длительной цервикалгии заключается в рефлекторном блокировании нескольких двигательных сегментов и нестабильности в соседних; кроме того, развиваются нейродистрофические изменения в мышцах шеи и плечевого пояса.

Костные травматические дефекты представлены переломами тел позвонков, которые могут быть компрессионными, разрывными, оскольчатыми, а также переломами дужек, суставных, поперечных и остистых отростков.

К тяжелым травмам позвоночника относятся вывихи и переломовывихи позвонков, при которых происходит разрыв дисков и капсул суставов. Значительные смещения позвонков травмируют спинной мозг и его корешки, нарушают спинальное кровообращение.

Особый тип повреждения - травматические грыжи дисков. Они могут возникать во время тяжелой травмы позвоночника с разрывом фиброзного кольца до этого интактного диска. В других случаях легкая травма способствует секвестрации и пролапсу фрагментов пораженного остеохондрозом диска. Грыжа диска может явиться причиной вторичной компрессии спинного мозга в различные сроки после травмы позвоночника.

Даже переломы позвонков могут протекать практически бессимптомно, без повреждения спинного мозга. Например, мы наблюдали больного, получившего компрессионные переломы двух грудных позвонков при падении со строительных лесов, который после травмы продолжал работать и обратился за медицинской помощью через три месяца по поводу другого заболевания. В этих случаях повреждение ограничивается передними отделами тела позвонка.

С другой стороны, переломы дужек и особенно суставных отростков приводят к компрессии корешков, радикуломедуллярных сосудов, развитию эпидуральных гематом; задние осколки тел, клин Урбана сдавливают спинной мозг, конский хвост.

Травмы спинного мозга подразделяются на сотрясение, ушиб, сдавление, разрыв и гематомиелию. Неврологические симптомы обусловлены раздражением поврежденных структур позвоночника и нарушением проводимости спинного мозга. Клинически это проявляется парезами конечностей с атрофиями, патологическими знаками, болевыми синдромами спинального и корешкового типов, тазовыми расстройствами и трофическими нарушениями.

При легкой травме спинного мозга (сотрясении) функция его полностью восстанавливается в срок от нескольких дней до 2 - 3 нед. После тяжелого ушиба восстановление проводимости неполное и растягивается до 5 лет. Разрыв спинного мозга приводит к необратимым последствиям. При компрессии спинного мозга требуется ее устранение на любом этапе посттравматического периода, что увеличивает возможность реабилитации больных даже в позднем восстановительном периоде.

Подробно вопросы патогенеза и клиники компрессионно-сосудистых повреждений мозга при позвоночной травме рассмотрены в соответствующем разделе.