Нервная система

Нервная система, systema nervosum, (рис. 1), контролирует и регулирует все функции организма, обеспечивает согласованность его работы как целого и вместе с эндокринной системой реакцию на внешние и внутренние раздражители. Она осуществляет ввод информации, ее анализ, синтез и хранение, а также передачу сигналов к исполнительным органам. Все эти функции выполняют нейроны - нервные клетки с отростками, работающие среди опорных клеток нейроглии.

Рис.868 Нервная система, systema nervosum (полусхематично)

Нейрон (нейроцит), neuronum (neurocytus), имеет тело, corpus, длинный отросток - аксон (нейрит), axon (neuritum), и короткие ветвящиеся отростки - дендриты, dendrita.Нейроны образуют цепи, передающие сигнал - нервный импульс от дендритов к телу и далее на аксон, который, разветвляясь, контактирует с телами других нейронов, их дендритами или аксонами.Связь нейронов осуществляется через зону контакта - синапс, обеспечивающий передачу нервного импульса.

В этой передаче, как правило, принимают участие химические вещества – медиаторы. При передаче импульса возникает небольшая задержка в прохождении импульса. Число связей одного нейрона достигает нескольких тысяч и определяется характером ветвления его отростков. На протяжении жизни человека синапсы могут разрушаться и могут формироваться новые синапсы. С образованием новых контактов между нейронами связаны, в частности, механизмы памяти.

Цепи нейронов, включающие в себя афферентный (чувствительный) нейрон, дендриты которого имеют чувствительные окончания (рецепторы) в различных органах, и эфферентный нейрон, чей аксон заканчивается в рабочем органе (мышце, железе), обозначаются как простейшие рефлекторные дуги. Обычно в рефлекторной дуге импульс с чувствительного нейрона передается на вставочный (ассоциативный) нейрон, а с последнего - на эфферентный (эффекторный) нейрон. Многочисленные связи ассоциативного нейрона включают рефлекторную дугу в сложнейшие нейронные комплексы.

Процессу становления окончательной структуры нервной системы индивида предшествует сложный путь онтогенетического развития.

Центральная нервная система [центральная часть], systema nervosum centrale [pars centralis],

Состоит из филогенетически более старого спинного мозга, расположенного в позвоночном канале, и более нового головного мозга, лежащего в полости черепа. Спинной и головной мозг генетически, морфологически и функционально связаны между собой и без резкой границы переходят один в другой.

СПИННОЙ МОЗГ

Внешнее строение спинного мозга

Спинной мозг, medulla spinalis (рис. 2, 3), имеет по сравнению с головным мозгом относительно простой принцип строения и выраженную сегментарную организацию. Он обеспечивает связи головного мозга с периферией и осуществляет сегментарную рефлекторную деятельность.

Залегает спинной мозг в позвоночном канале от верхнего края 1 шейного позвонка до 1 или верхнего края 2 поясничного позвонка, повторяя до известной степени направление кривизны соответствующих частей позвоночного столба. У плода 3 мес. он оканчивается на уровне V поясничного позвонка, у новорожденного - на уровне III поясничного позвонка.

Спинной мозг без резкой границы переходит в продолговатый мозг у места выхода первого шейного спинномозгового нерва. Скелетотопически эта граница проходит на уровне между нижним краем большого затылочного отверстия и верхним краем 1 шейного позвонка.

Внизу спинной мозг переходит в мозговой конус, conus medullaris, продолжающийся в концевую нить (спинномозговую), filum terminale (spinale), которая имеет поперечник до 1 мм и является редуцированной частью нижнего отдела спинного мозга. Концевая нить, за исключением ее верхних участков, где есть элементы нервной ткани, представляет собой соединительнотканное образование. Вместе с твердой оболочкой спинного мозга она проникает в крестцовый канал и прикрепляется у его конца. Та часть концевой нити, которая располагается в полости твердой мозговой оболочки и не сращена с ней, называется внутренней концевой нитью, filum terminale internum; остальная ее часть, сращенная с твердой мозговой оболочкой,- это наружная концевая нить (твердой оболочки), filum terminale externum (durale). Концевая нить сопровождается передними спинномозговыми артериями и венами, а также одним или двумя корешками копчиковых нервов.

Рис.878 Спинной мозг, medulla spinalis. (Все оболочки спинного мозга и корешки удалены.)А – вид спереди. Б – вид сзади

Спинной мозг не занимает целиком полость позвоночного канала: между стенками канала и мозгом остается пространство, заполненное жировой тканью, кровеносными сосудами, оболочками мозга и спинномозговой жидкостью. Длина спинного мозга у взрослого колеблется от 40 до 45 см, ширина от 1,0 до 1,5 см, а масса равна в среднем 35 г. Спинной мозг не на всем протяжении имеет одинаковый диаметр. Его толщина несколько увеличивается снизу вверх.

Наибольший размер в поперечнике отмечается в двух веретенообразных утолщениях: в верхнем отделе – это шейное утолщение, intumescentia cervicalis, соответствующее выходу спинномозговых нервов, идущих к верхним конечностям, и в нижнем

отделе – это пояснично-крестцовое утолщение, intumescentia lumbosacralis, - место выхода нервов к нижним конечностям. В области шейного утолщения поперечный размер спинного мозга достигает 1,3 – 1,5 см, в середине грудной части 1 см, в области поясничного утолщения - 1,2 см; переднезадний размер в области утолщений достигает 0,9 см, в грудной части 0,8 см.

Шейное утолщение начинается на уровне III - IV шейного позвонка, доходит до II грудного, достигая наибольшей ширины на уровне V - VI шейного позвонка (на высоте пятого- шестого шейного спинномозгового нерва).

Пояснично-крестцовое утолщение простирается от уровня IX - Х грудного позвонка до I поясничного, наибольшая ширина его соответствует уровню XII грудного позвонка (на высоте третьего поясничного спинномозгового нерва).

Форма поперечных срезов спинного мозга на разных уровнях различна: в верхней части срез имеет форму овала, в средней части - округлый, а в нижней части приближается к квадратной.

На передней поверхности спинного мозга, по всей его длине, залегает глубокая передняя срединная щель, fissura mediana ventralis (anterior) (рис. 3 - 4, см. рис. 2), в которую впячивается складка мягкой мозговой оболочки - промежуточная шейная перегородка, septum cervicale intermedium. Эта щель менее глубокая у верхнего и нижнего концов спинного мозга и наиболее выражена в средних его отделах.

На задней поверхности мозга имеется очень узкая задняя срединная борозда, sulcus medianus dorsalis (posterior), в которую проникает пластинка глиозной ткани - задняя срединная перегородка, septum medianum dorsale (posterius). Щель и борозда делят спинной мозг на две половины правую и левую. Обе половины соединены узким мостиком мозговой ткани, в середине которой располагается центральный канал, canalis centralis, спинного мозга (см. рис. 879 - 881).

На боковой поверхности каждой половины спинного мозга находятся две неглубокие борозды. Переднелатеральная борозда, sulcus ventrolateralis (anterolateralis), расположена кнаружи от передней срединной щели, более отдаленная от нее в верхней и средней частях спинного мозга, чем в нижней его части. Заднелатеральная борозда, sulcus dorsolateralis [posterolateralis], лежит кнаружи от задней срединной борозды. Обе борозды идут почти по всей длине спинного мозга.

В шейном и отчасти в верхнем грудном отделах, между задней срединной и заднелатеральной бороздами, проходит Нерезко выраженная задняя промежуточная борозда, sulcus intermedius dorsalis [posterior] (см. рис. 881).

У плода и новорожденного иногда встречается довольно глубокая передняя промежуточная борозда, которая, следуя по передней поверхности верхних отделов шейной части спинного мозга, располагается между передней срединной щелью и переднелатеральной бороздой.

Из переднелатеральной борозды или вблизи нее выходят передние корешковые нити, fila radicularia, представляющие собой отростки двигательных клеток. Передние корешковые нити образуют передний корешок (двигательный), radix ventralis (anterior) (motoria). Передние корешки содержат центробежные (эфферентные) волокна, проводящие двигательные и вегетативные импульсы на периферию тела: к поперечно-полосатым и гладким мышцам, железам и др.

В заднелатеральную борозду входят задние корешковые нити, состоящие из отростков клеток, залегающих в спинномозговом узле. Задние корешковые нити образуют задний корешок (чувствительный), radix dorsalis (posterior) (sensoria). Задние корешки содержат афферентные (центростремительные) нервные волокна, проводящие чувствительные импульсы от периферии, т. е. от всех тканей и органов тела, в ЦНС.

Спинномозговой узел (чувствительный), ganglion spinale (sensorius) (см. рис. 879, 880), - это веретенообразное утолщение, расположенное на заднем корешке. Он представляет собой скопление главным образом псевдоуниполярных нервных клеток. Отросток каждой такой клетки делится Т - образно на два отростка: длинный периферический направляется на периферию в составе спинномозгового нерва, n. spinalis, и оканчивается чувствительным нервным окончанием; короткий центральный следует в составе заднего корешка в спинной мозг (см. рис. 947).

Все спинномозговые узлы, за исключением узла копчикового корешка, плотно окружены твердой мозговой оболочкой; узлы шейного, грудного и поясничного отделов залегают в межпозвоночных отверстиях, узлы крестцового отдела - внутри крестцового канала.

Рис.880 Спинной мозг, medulla spinalis; вид спереди, справа и сверху (полусхематично). (Два сегмента спинного мозга; на правой стороне показана топография белого вещества; на левой стороне после удаления белого вещества видна форма серого вещества.)

Направление корешков неодинаково: в шейном отделе они отходят почти горизонтально, в грудном - направляются косо вниз, в пояснично-крестцовом отделе следуют прямо вниз (см. рис. 879).

Передний и задний корешки одного уровня и одной стороны тотчас кнаружи от спинномозгового узла соединяются, образуя спинномозговой нерв, n. spinalis, который является, таким образом, смешанным. Каждая пара спинномозговых нервов (правый и левый) соответствует определенному участку - сегменту спинного мозга.

Следовательно, в спинном мозге насчитывается такое количество сегментов, сколько пар спинномозговых нервов.

Спинной мозг делят на пять частей: шейную часть, pars cervicalis, грудную часть, pars thoracica, поясничную часть, pars lumbalis, крестцовую часть, pars sacralis, и копчиковую часть, pars coccygea (см. рис. 879). В каждую из этих частей входит определенное число сегментов спинного мозга, segmenta medullae spinalis, т. е. участков спинного мозга, дающих начало одной паре спинномозговых нервов (правому и левому).

Шейную часть спинного мозга составляют восемь шейных сегментов, segmenta medullae spinalis cervicalia, грудную часть - 12 грудных сегментов, segmenta medullae spinalis thoracicae, поясничную часть - пять поясничных сегментов, segmenta medullae spinalis lumbalia, крестцовую часть - пять крестцовых сегментов, segmenta mеdullае spinalis sacralia, и, наконец, копчиковую часть составляют от одного до трех копчиковых сегментов. segmenta medu1lae spinalis соссуgеа. Итого 31 сегмент.

Рис.881 Спинной мозг, medulla spinalis.

(Горизонтальный разрез верхнего отдела грудной части спинного мозга.)

 

Белое и серое вещество спинного мозга

На поперечных срезах спинного мозга видно расположение белого и серого вещества. Серое вещество занимает центральную часть и имеет форму бабочки с расправленными крыльями или буквы Н. Белое вещество располагается вокруг серого, на периферии спинного мозга (см. рис. 880, 881).

Соотношение белого и серого вещества в разных частях спинного мозга различно. В шейной части, особенно на уровне шейного утолщения, серого вещества значительно больше, чем в средних участках грудной части, где количество белого вещества намного (примерно в 10 -12 раз) превышает массу серого вещества. В поясничной области, особенно на уровне поясничного утолщения, серого вещества больше, чем белого. По направлению к крестцовой части количество серого вещества уменьшается, но в еще большей степени уменьшается количество белого вещества. В области мозгового конуса почти вся поверхность поперечного среза выполнена серым веществом, и только по периферии располагается узкий слой белого вещества.

Белое вещество спинного мозга

Белое вещество, substantia alba, спинного мозга представляет собой сложную систему различной протяженности и толщины миелиновых и отчасти безмиелиновых нервных волокон и опорной нервной ткани - нейроглии, а также кровеносных сосудов, окруженных незначительным количеством соединительной ткани. Нервные волокна в белом веществе собраны в пучки.

Белое вещество одной половины спинного мозга связано с белым веществом другой половины очень тонкой, поперечно идущей впереди центрального канала белой спайкой, commissura alba.

Борозды спинного мозга, за исключением задней промежуточной борозды, разграничивают белое вещество каждой половины на три канатика спинного мозга, funiculi medullae spinalis. Различают передний канатик, funiculus ventralis (anterior}, - часть белого вещества, ограниченная передней срединной щелью и переднелатеральной бороздой, или линией выхода передних корешков спинномозговых нервов; боковой канатик, funiculus lateralis, - между переднелатеральной и заднелатеральной бороздами; задний канатик, funiculus dorsalis (pоstеrior), -между заднелатеральной и задней срединной бороздами (см. рис. 881).

В верхней половине грудной части и в шейной части спинного мозга задняя промежуточная борозда делит задний канатик на два пучка: более тонкий, лежащий кнутри медиальный, так называемый тонкий пучок, и более мощный латеральный клиновидный пучок. Ниже клиновидный пучок отсутствует. Канатики спинного мозга продолжаются и в начальный отдел головного мозга, продолговатый мозг.

В составе белого вещества спинного мозга проходят проекционные волокна, составляющие афферентные и эфферентные проводящие пути (см. далее), и волокна ассоциативные. Последние осуществляют связи между сегментами спинного мозга и образуют передние, боковые и задние собственные пучки, fasciculi рrорrii ventrales (anteriores), laterales et dorsales (posteriores), которые прилегают к серому веществу спинного мозга, окружая его со всех сторон. К этим пучкам относятся:
1) дорсолатеральный путь, tractus dorsolateralis, - небольшой пучок волокон, расположенный между вершиной заднего серого столба и поверхностью спинного мозга в непосредственной близости к заднему корешку;
2) перегородочно-краевой пучок, fasciculus septomarginalis, - тонкий пучок нисходящих волокон, вплотную прилежащий к задней срединной щели; прослеживается лишь в нижних грудных и поясничных сегментах спинного мозга;
3) межпучковый пучок, fasciculus interfascicularis (semilunaris), образованный нисходящими волокнами, расположенными в медиальной части клиновидного пучка; прослеживается в шейных и верхних грудных сегментах (см. рис. 880, 882).

Серое вещество спинного мозга

Серое вещество спинного мозга, substantia grisea (см. рис. 880, 881), состоит главным образом из тел нервных клеток с их отростками, не имеющими миелиновой оболочки. Кроме них, в сером веществе имеются отростки тех нервных клеток, которые располагаются в других участках спинного и головного мозга, нейроглия, а также кровеносные сосуды и сопровождающая их соединительная ткань.

В сером веществе различают две боковые части, расположенные в обеих половинах спинного мозга, и поперечную часть, соединяющую их в виде узкого моста, - центральное промежуточное (серое) вещество, substantia (grisea) intermedia centralis. Оно продолжается в боковые части, занимая их середину, как латеральное промежуточное (серое) вещество, substantia (grisea) intermedia lateralis.

В срединных отделах центрального промежуточного серого вещества располагается очень узкая полость - центральный канал, canalis centralis. На разных уровнях спинного мозга его просвет на горизонтальном разрезе имеет различные величину и форму: в области шейного и поясничного утолщений - овальную, а в грудном - округлую диаметром до 0,1 мм. У взрослых полость канала в ряде участков может зарастать. Центральный канал тянется на протяжении всего

Рис.882 Спинной мозг, medulla spinalis (схема).

(Поперечный разрез спинного мозга; распределение белого и серого вещества.)

спинного мозга, переходя, вверху в полость IV желудочка. Внизу, в области мозгового конуса, центральный канал расширен и его диаметр достигает в среднем 1 мм; этот участок центрального канала получил название концевого желудочка, ventriculus terminalis.

Ткань, окружающая центральный канал спинного мозга и состоящая в основном из нейроглии и небольшого числа нейронов с их волокнами, носит название центрального студенистого вещества, substantia gelatinosa centralis.

Центральное промежуточное (серое) вещество, окружающее центральный канал, подразделяется на две части. Одна часть располагается впереди канала и примыкает к белой спайке, которая связывает передние канатики обеих половин спинного мозга. Другая часть лежит позади канала. Кзади от центрального промежуточного (серого) вещества, непосредственно прилегая к задней срединной перегородке, располагается вторичное висцеральное вещество, substantia visceralis secundaria.

Каждая из боковых частей серого вещества образует три выступа: более утолщенный передний, более узкий задний и между ними небольшой боковой выступ, который выражен не на всех уровнях спинного мозга. Боковой выступ особенно ясно виден в нижних сегментах шейной части и в верхних сегментах грудной части спинного мозга.

Выступы на протяжении всего спинного мозга образуют серые столбы, columnae griseae. Каждый из них на поперечном разрезе спинного мозга получает название рога, cornu (см. рис. 881, 882). Различают передний столб, columna ventralis (anterior), на поперечном разрезе - передний рог, cornu ventrale (anterius), задний столб, columna dorsalis (posterior) задний рог, cornu dorsale (posterius), и боковой столб, columna lateralis (боковой рог, cornu laterale).

Передний рог значительно шире, но короче заднего и не доходит до периферии спинного мозга, в то время как задний рог, более узкий и длинный, достигает наружной поверхности мозга.

В заднем роге можно различить верхушку заднего рога, арех cornus dorsalis (posterioris), -наиболее узкую часть дорсального отдела заднего рога, окружающую головку заднего рога, caput cornus dorsalis (posterioris), которая переходит в шейку заднего рога, cervix cornus dorsalis (posterioris), а та в свою очередь - в наиболее широкую часть заднего рога - основание заднего рога, basis cornus dorsalis (posterioris) см. рис. 881.

Верхушку заднего рога окаймляет участок, богатый нейроглией, с большим числом нервных клеток, который называется студенистым веществом, substantia gelatinosa.

Нервные клетки в сером веществе образуют скопления - ядра, или центры, спинного мозга, имеющие свою постоянную топографию (рис. 883).

1. В переднем столбе залегают двигательные ядра, клетки которых посылают свои аксоны в состав передних корешков спинного мозга:
1) переднелатеральное ядро, nucleus; ventrolateralis, имеющее две части: верхнюю, залегающую в сегментах C IV - C VIII, и нижнюю, расположенную в сегментах LII - S I;
2) переднемедиальное ядро, nucleus ventromedialis, часто также представлено двумя частями: верхней в С II – L IV и нижней в SII – Cо1; реже эти части не имеют перерыва в сегментах (LV-SI);
3) заднелатеральное ядро, nucleus dorsolateralis, разделено на две части: более крупную верхнюю в СV – CVIII и нижнюю в LIII – SII;
4) Заднелатеральное ядро, nucleus retrodorsolateralis, залегает кзади от предыдущего. Оно представлено двумя небольшими скоплениями клеток в СVIII – ThI, и в SI – SIII;
5) заднемедиальное ядро, nucleus dorsomedialis, представлено небольшой верхней частью, залегающей в верхнем шейном сегменте C1, и нижней в сегментах Th1- SII;
6) центральное ядро, nucleus centralis, чаще расположено в сегментах Тhl – LIII, но может иметь и дополнительную часть в S1 – SV;
7) ядро добавочного нерва, nucleus n. accessorii, обычно ограничено сегментами CI - CVI;
8) ядро диафрагмального нерва, nucleus n. phrenici, залегает в сегментах CIV - Сvп;
9) поясничное дорсальное ядро, nucleus lumbodorsalis, залегает в сегментах LIII – SI;

2. В заднем столбе залегают чувствительные ядра:
1) студенистое вещество, substantia gelatinosa, имеет на поперечном разрезе вид полулуния, окаймляющего верхушку заднего рога;
2) собственное ядро заднего рога, nucleus proprius cornus posterioris (ВNА), расположенное в его центральной части, занимает почти всю его площадь и распространяется вдоль всего заднего столба (СI – С01);
3) вторичное висцеральное вещество, substantia visceralis secundaria, залегает несколько дорсальнее центрального промежуточного (серого) вещества.

3. Боковой столб содержит следующие ядра:
1) грудной столб [грудное ядро], columna thoracica [nucleus thoracicus], ограничен сегментами Тh l – LII и располагается на медиальной стороне основания заднего рога, поэтому некоторые авторы относят его к ядрам последнего;
2) центральное промежуточное (серое) вещество, substantia (grisea) intermedia centralis, локализуется в сегментах Тh1 – LIII, в центральном отделе бокового рога, почти достигая центрального канала;
3) латеральное промежуточное (серое) вещество, substantia (grisea) intermedia lateralis, залегает латеральнее предыдущего ядра, занимая выступ бокового рога и распространяясь на сегменты Тhl – LIII;
4) крестцовые парасимпатические ядра, nuclei parasympathici sacrales, занимают сегменты SII –SIV, располагаясь несколько впереди предыдущего.

В нижних шейных и в верхних грудных сегментах спинного мозга, в углу между боковым рогом и латеральным краем заднего рога, серое вещество в виде отростков проникает в белое вещество, образуя сетевидную структуру - ретикулярную формацию, formatio reticularis, спинного мозга, в петлях которой располагается белое вещество.

Рис.883 Топография ядер спинного мозга

Расположение переднего и заднего рогов соответствует передне- и заднелатеральным бороздам спинного мозга. Это соответствие между рогами и бороздами определяет топографию белого вещества на поперечных срезах: его деление на передние, задние и боковые канатики белого вещества.

ГОЛОВНОЙ МОЗГ

Головной мозг, encephalon, является высшим органом нервной системы, регулирующим взаимоотношения организма и среды, а также управляющим функциями организма. С анатомо-функциональных позиций выделяют несколько уровней: I уровень высший, осуществляющий высшее управление чувствительной и двигательной сферами, процессами логического мышления, памяти, воображения (кора головного мозга); II уровень - управление непроизвольными движениями и регуляция мышечного тонуса (базальные ядра полушарий большого мозга); III уровень-центр эмоционального контроля и эндокринной регуляции-представлен лимбической системой (гиппокамп, гипофиз, гипоталамус, поясная извилина, миндалевидное ядро); IV уровень - низший, управляющий вегетативными функциями организма и передающий сигналы в различные центры (ретикулярная формация и некоторые другие центры ствола мозга).

Головной мозг залегает в полости черепа. Форма внутренней поверхности черепа повторяет форму и рельеф головного мозга.

У взрослого человека головной мозг (без твердой мозговой оболочки) имеет массу в среднем 1375 г, сагиттальный размер составляет 16 - 17 см, поперечный -13 -14 см, вертикальный -10,5 - 12,5 см; средний объем - 1200 м3 .
Масса головного мозга имеет возрастные, половые и индивидуальные особенности.

Рис. 884 Головной мозг, encephalon; вид снизу. (Нижняя поверхность.)

КРАТКИЙ ОБЗОР ПРОВОДЯЩИХ ПУТЕЙ СПИННОГО И ГОЛОВНОГО МОЗГА

Совокупность аксонов нервных клеток в спинном и головном мозге, которые являются проводниками однородных импульсов, носит название проводящего пути. Все проводящие пути спинного и головного мозга подразделяются на афферентные (восходящие), или центростремительные, эфферентные (нисходящие), или центробежные, и сочетательные, или ассоциативные.

Ассоциативные нервные пути осуществляют связи между нейронами в пределах спинного мозга или той или иной части головного мозга, не выходя за пределы производных каждого мозгового пузыря.

Рис.947 Восходящие пути спинного и головного мозга; правое полушарие (полусхематично). (Проекция волокон на поверхность полушария.)

Афферентные, или центростремительные, нервные пути (рис. 947) проводят импульсы от экстеро -, проприо - и интерорецепторов к мозжечку, таламусу, оливам и крыше среднего мозга. Каждый из этих путей проводит импульсы от определенного вида рецепторов. В спинном мозге восходящие пути образованы аксонами клеток, залегающих в спинномозговых узлах, или аксонами меток, образующих ядра задних рогов спинного мозга. Указанные аксоны в составе одних путей проходят в той половине спинного мозга, с которой связаны рецепторы этих путей, в составе других - переходят в другую половину спинного мозга, т. е. происходит перекрест. В головном мозге восходящие пути состоят из аксонов клеток чувствительных ядер черепных нервов, эти аксоны по выходе из ядра обычно совершают перекрест - переходят на противоположную сторону.

На пути к мозжечку или ядрам области таламуса центробежные импульсы проходят два нейрона афферентный, лежащий в периферическом ганглии, и вставочный - в спинном мозге или стволе мозга (продолговатый мозг, мост).

Достигнув области таламуса, восходящие пути заканчиваются на нервных клетках его ядер. В последних локализуются тела третьих нейронов восходящих путей, по которым центростремительные импульсы достигают коры головного мозга.

Участки коры головного мозга, к которым подходят восходящие пути (от органов зрения, вкуса, слуха, обоняния, кожи, внутренних органов), носят название корковых отделов анализаторов: зрительного, вкусового, слухового, обонятельного, кожного, внутреннего (интерорецептивного) и мышечного (двигательного).

Таким образом, в состав анализатора входят афферентные нейроны, нейроны спинного мозга и ствола мозга, а также все клетки коры, участвующие в реакции на импульсы, вызванные раздражением рецепторов.

Эфферентные, или центробежные, пути (рис. 948, 949) представляют собой следующее:

1) совокупность аксонов определенного вида клеток коры полушарий большого мозга, которые передают нервные импульсы клеткам двигательных ядер черепных нервов или клеткам ядер передних рогов (столбов) спинного мозга;

2) совокупность аксонов клеток базальных ядер полушарий большого мозга и ряда ядер ствола, передающих нервные импульсы к эфферентным нейронам спинного мозга и ствола головного мозга.

Рис.948 Нисходящие пути спинного и головного мозга (полусхематично; фронтальный разрез). (Проекция волокон на поверхность мозга.) Обозначение волокон отсутствует в современной Nomina Anatomica.

Рис. 949 Нисходящие пути спинного и головного мозга; верхнелатеральная поверхность (полусхематично). (Проекция волокон на поверхность полушария.)

Первая группа волокон образует пирамидную систему, а вторая - экстрапирамидную систему путей. Имеются также эфферентные пути вегетативной (автономной) нервной системы, которые из области гипоталамуса передают импульсы на эфферентные нейроны вегетативной (автономной) нервной системы. Как пути экстрапирамидной системы, так и пути вегетативной (автономной) нервной системы находятся под влиянием коры полушарий большого мозга, которое обеспечивается наличием пучков нервных волокон, соединяющих кору полушарий с базальными ядрами, гипоталамусом и другими ядрами этих систем.

Корковый отдел каждого анализатора состоит из ядра, занимающего определенный участок в коре головного мозга (рис. 950), и рассеянной части-нервных клеток, которые находятся за пределами этих участков. Ядра двигательного анализатора локализуются в предцентральной извилине, задних от делах средней и нижней лобных извилин. В верхнем отделе предцентральной извилины и в парацентральной дольке находятся корковые отделы двигательных анализаторов мышц нижней конечности ниже - мышц таза, брюшной стенки, туловища, верхних конечностей, шеи и, наконец, в самом нижнем отделе головы. В заднем отделе средней лобной извилины расположен корковый отдел двигательного анализатора сочетанного поворота головы и глаз. Здесь находится и двигательный анализатор письменной речи, имеющий отношение к произвольным движениям, связанным с написанием букв, цифр и других знаков. Задний отдел нижней лобной извилины является местом расположения ядра двигательного анализатора устной речи.

Корковый отдел обонятельного анализатора (и вкуса) находится в крючке височной доли, зрительного - занимает кору края шпорной борозды (затылочная доля), слухового - в коре средней части верхней височной извилины. В задней части верхней височной извилины расположен слуховой анализатор речевых сигналов (контроль своей и восприятие чужой речи). Зрительный анализатор письменных знаков локализуется в коре угловой извилины.

Корковый отдел анализатора общей чувствительности: температурной, болевой, осязательной, мышечно-суставной - располагается в постцентральной извилине; проекция от дельных частей тела здесь такая же, как и в двигательном анализаторе. В верхней теменной дольке имеется область коры, обеспечивающая функцию узнавания предметов на ощупь (стереогноз), а в нижней теменной дольке - двигательный анализатор, ответственный за воспроизведение усвоенных в течение жизни координированных движений (праксия, у правшей - слева). Корковые концы анализаторов связаны с их периферическими отделами (с рецепторами) системой проводящих путей головного и спинного мозга и отходящих от них нервов.

Восходящие (афферентные) пути спинного и головного мозга

Восходящие (афферентные) пути, начинающиеся в спинном мозге

Тела первых нейронов – проводников всех видов чувствительности к спинному мозгу – лежат в спинномозговых узлах. Аксоны клеток спинномозговых узлов в составе задних корешков
вступают в спинной мозг и делятся на две группы: медиальную, состоящую из толстых, более миелинизированных волокон, и латеральную, образуемую тонкими, менее миелинизированными волокнами.

Медиальная группа волокон заднего корешка направляется в задний канатик белого вещества, где каждое волокно делится Т-образно на восходящую и нисходящую ветви. Восходящие ветви, следуя кверху, вступают в контакт с клетками серого вещества спинного мозга в студенистом веществе и в заднем роге, а часть их доходит до продолговатого мозга, образуя тонкий и клиновидный пучки, fasciculi gracilis et cuneatus (см. рис. 880-882), спинного мозга.

Нисходящие ветви волокон направляются вниз и вступают в контакт с клетками серого вещества задних столбов на протяжении шести-семи нижележащих сегментов. Часть этих волокон образует в грудном и шейном отделах спинного мозга пучок, имеющий на поперечном сечении спинного мозга вид запятой и располагающийся между клиновидным и тонким пучками; в поясничном отделе - вид медиального тяжа; в крестцовом отделе - вид овального пучка заднего канатика, примыкающего к медиальной поверхности тонкого пучки.

Латеральная группа волокон заднего корешка направляется в краевую зону, и затем в задний столб серого вещества, где вступает в контакт с расположенными в нем клетками заднего рога. Волокна, отходящие от клеток ядер спинного мозга, направляются кверху частично по боковому канатику своей стороны, а частично переходят в составе белой спайки ни противоположную сторону спинного мозга и также направляются кверху в боковом канатике.

К восходящим путям (см. рис. 880 - 882), начинающимся в спинном мозге, относят следующие:

1. Задний спино - мозжечковый путь, tractus spinocerebellaris dorsalis [posterior], - прямой мозжечковый путь, проводит импульсы от рецепторов мышц и сухожилий к мозжечку. Тела первых нейронов лежат в спинномозговом узле, тела вторых нейронов - на всем протяжении спинного мозга в грудном столбе (грудном ядре) заднего рога. Длинные отростки вторых нейронов идут кнаружи; достигнув задненаружного отдела спинного мозга той же стороны, заворачивают вверх и поднимаются вдоль бокового канатика спинного мозга, а затем по нижней мозжечковой ножке следуют к коре червя мозжечка.

2. Передний спинномозжечковый путь, tractus spinocelebellaris ventralis [anterior], проводит импульсы от рецепторов мышц и сухожилий к мозжечку. Тела первых нейронов лежат в спинномозговом узле, а вторых нейронов - в медиальном ядре промежуточной зоны и посылают часть своих волокон через белую спайку в боковые канатики противоположной стороны, а часть - в боковые канатики своей стороны. Указанные волокна достигают передненаружных отделов боковых канатиков, располагаясь кпереди от заднего спинномозжечкового пути. Здесь волокна заворачивают вверх, идут по спинному, а затем по продолговатому мозгу и, пройдя мост, по верхним мозжечковым ножкам, совершив второй перекрест, достигают червя мозжечка.

3. Спинно-оливный путь, tractus spinoolivaris, берет начало от клеток задних рогов серого вещества. Аксоны этих клеток перекрещиваются и поднимаются вблизи поверхности спинного мозга на границе бокового и переднего канатиков, заканчиваясь в ядрах оливы. Волокна этого пути несут информацию от кожных, мышечных и сухожильных рецепторов.

4. Передний и латеральный спинноталамические пути, tractus spinothalamici ventralis [anterior] et lateralis (см. рис. 947), проводят импульсы болевой, температурной (латеральный путь) и тактильной (передний путь) чувствительности. Тела первых нейронов лежат в спинномозговых ганглиях. Отростки вторых нейронов от клеток собственного ядра заднего рога направляются через белую спайку в передний и боковой канатики противоположной стороны. Поднимаясь вверх, волокна этих путей проходят в задних отделах продолговатого мозга, моста и ножек мозга и достигают таламуса в составе спинномозговой петли, lemniscus spinalis. В таламусе залегают тела третьих нейронов этих путей, а их отростки направляются к коре головного мозга в составе центральных таламических лучистостей через заднюю ножку внутренней капсулы (рис. 951, 952).

5. Спинно-ретикулярный путь, tractus spinoreticularis, составляют волокна, которые проходят в составе спинно-таламических путей, не перекрещиваются и образуют двусторонние проекции на все отделы стволовой ретикулярной формации.

Рис.951 Капсулы и ход проводящих путей через внутреннюю капсулу (полусхематично)

6. Спинно-покрышечный путь, tractus spinotectalis, вместе со спинноталамическим путем проходит в боковых канатиках спинного мозга и заканчивается в пластинке крыши среднего мозга.

7. Тонкий пучок, fasciculus gracilis, и клиновидный пучок, fasciculus cuneatus (см. рис. 947), проводят импульсы от мышц, суставов и рецепторов тактильной чувствительности. Тела первых нейронов этих путей локализуются в соответствующих спинномозговых узлах. Аксоны идут в составе задних корешков и, вступив в задние столбы спинного мозга, принимают восходящее направление, достигая ядер продолговатого мозга.

Рис.952 Проводящие пути внутренней капсулы и ножек мозга (полусхематично)

Тонкий пучок занимает медиальное положение и проводит соответствующие импульсы от нижних конечностей и нижних частей туловища ниже 4-го грудного сегмента.

Клиновидный пучок образуется волокнами, начинающимися от клеток всех
спинномозговых узлов, лежащих выше 4-го грудного сегмента.

Достигнув продолговатого мозга, волокна тонкого пучка вступают в контакт с клетками ядра этого пучка, лежащего в бугорке тонкого ядра; волокна клиновидного пучка заканчиваются в клиновидном бугорке. Клетки обоих бугорков являются телами вторых нейронов описываемых путей. Их аксоны - внутренние дугообразные волокна, fihrae arcuatae internae, направляются вперед и вверх, переходят на противоположную сторону и, образуя перекрест медиальных петель (чувствительный перекрест), decussatio lemniscorum medialium (decussatio sensoria), с волокнами противоположной стороны, идут в составе медиальной петли, lemniscus medialis. Достигнув таламуса, эти волокна вступают в контакт с его клетками - телами третьих нейронов пути, которые посылают через внутреннюю капсулу свои отростки к коре головного мозга

Восходящие (афферентные) пути, начинающиеся в стволе головного мозга

В стволе головного мозга начинаются медиальная петля, тройничная петля, восходящий путь слухового анализатора, зрительная лучистость, таламические лучистости.

1. Медиальная петля как продолжение тонкого и клиновидного пучков описана ранее.

2. Тройничная петля, lemniscus trigeminalis, образована отростками нервных клеток, составляющих чувствительные ядра тройничного нерва (V пара), лицевого нерва (VII пара), языкоглоточного нерва (IХ пара) и блуждающего нерва (Х пара).

К чувствительным ядрам тройничного нерва подходят аксоны афферентных нейронов, залегающих в тройничном узле. К общему чувствительному ядру трех других нервов - ядру одиночного пути - подходят аксоны афферентных нейронов, залегающих в узле коленца (VII пара) и в верхних и нижних узлах IX и Х пар нервов. В перечисленных узлах локализуются тела первых нейронов, а в чувствительных ядрах - тела вторых нейронов пути, по которому передаются импульсы от рецепторов головы.

Волокна тройничной петли переходят на противоположную сторону (часть волокон следует на своей стороне) и достигают таламуса, где заканчиваются в его ядрах.

Нервные клетки таламуса являются телами третьих нейронов восходящих путей черепных нервов, аксоны которых в составе центральных таламических лучистостей через внутреннюю капсулу направляются к коре головного мозга (постцентральная извилина).

3. Восходящий путь слухового анализатора имеет в качестве первых нейронов клетки, залегающие в узле улитковой части преддверно-улиткового нерва. Аксоны этих клеток подходят к клеткам переднего и заднего улитковых ядер (вторые нейроны). Отростки вторых нейронов, переходя на противоположную сторону, образуют трапециевидное тело, а затем принимают восходящее направление и получают название латеральной петли, lemniscus lateralis. Эти волокна заканчиваются на телах третьих нейронов слухового пути, залегающих в латеральном коленчатом теле. Отростки третьих нейронов образуют слуховую лучистость, radiatio acustica, которая идет от медиального коленчатого тела через заднюю ножку внутренней капсулы к средней части верхней височной извилины.

4. Зрительная лучистость, radiatio optica (см. рис. 951), соединяет подкорковые центры зрения с корой шпорной борозды.

В состав зрительной лучистости входят две системы восходящих волокон:

а) коленчато-корковый зрительный тракт, который начинается от клеток латерального коленчатого тела;

б) подушково-корковый тракт, начинающийся от клеток ядра, залегающего в подушке таламуса; у человека развит слабо. Совокупность этих волокон обозначают как задние таламические лучистости, radiationes thalamicae posteriores. Поднимаясь к коре мозга, обе системы проходят через заднюю ножку внутренней капсулы.

5. Таламические лучистости, radiationes thalamicae (см. рис. 947), образованы отростками клеток таламуса и составляют конечные отделы восходящих путей коркового направления.

В состав таламических лучистостей входят:

а) передние таламические лучистости, radiationes thalamicae anteriores, радиально идущие волокна белого вещества больших полушарий. Они начинаются от верхнего медиального ядра таламуса и направляются через переднюю ножку внутренней капсулы в кору боковой и нижней поверхностей лобной доли. Часть волокон передних таламических лучистостей связывает переднюю группу ядер таламуса с корой медиальной поверхности лобных долей и передней части поясной извилины;

б) центральные таламические лучистости, radiationes thalamicae centrales,- радиальные волокна, связывающие вентролатеральную группу ядер таламуса с корой пре- и постцентральной извилины, а также с прилежащими отделами коры лобной и теменной долей. Проходят в составе задней ножки внутренней капсулы;

в) нижняя ножка таламуса, pedunculus thalami inferior, содержит радиальные волокна, связывающие подушку таламуса и медиальные коленчатые тела с участками височной коры;

г) задние таламические лучистости (см. ранее).

ПРОВОДЯЩИЕ ПУТИ МОЗЖЕЧКА

Белое вещество мозжечка состоит из трех групп волокон: 1) ассоциативных, соединяющих различные извилины в пределах одного полушария мозжечка; 2) комиссуральных, переходящих из одного полушария в другое; 3) проекционных. Проекционные волокна мозжечка - восходящие и нисходящие (рис. 953) - проходит в мозжечковых ножках, и соединяют его со спинным мозгом и стволовой частью головного мозга, с подкорковыми ядрами и корой полушарий.

Проводящие пути, обеспечивающие взаимодействие мозжечка с корой большого мозга, представлены корково-мостовыми волокнами [см. «Нисходящие (эфферентные) пути головного и спинного мозга»], которые заканчиваются на клетках ядер моста, и отростками последних, составляющими мостомозжечковые волокна, fibrae pontocerebellares. Эти волокна переходят на противоположную сторону и в составе средней мозжечковой ножки достигают коры мозжечка.

Рис.953 Восходящие и нисходящие пути ствола головного мозга и мозжечка (полусхематично)

Восходящие (афферентные) пути мозжечка

1. Задний спинномозжечковый путь и передний спинномозжечковый путь (см. рис. 882, 953) (см. «Восходящие пути, начинающиеся в спинном мозге»).

2. Передние и задние наружные дугообразные волокна, fibrae arcuatae externae ventrales [anteriores] et dorsales [posteriores], проходят в нижней мозжечковой ножке от ядер тонкого и клиновидного пучков своей и противоположной сторон к коре червя мозжечка.

3. Ядерно-мозжечковый путь (см. рис. 953) приходит в нижней мозжечковой ножке, связывает вестибулярные ядра с шаровидным ядром и ядром шатра, а также чувствительные ядра тройничного, языкглоточного и блуждающего нервов с корой червя мозжечка.

4. Оливомозжечковый путь, tractus olivocerebellaris (см. рис. 953), проходит в нижней мозжечковой ножке и соединяет клетки ядра оливы своей и противоположной сторон с корой мозжечка.

Нисходящие (эфферентные) пути мозжечка

Нисходящие проекционные волокна мозжечка соединяют последний с ядрами мозгового ствола (латеральное вестибулярное ядро, красное ядро, таламус).

1. Мозжечково-красноядерный путь, tractus cerebellorubralis (см. рис. 954), начинается от клеток коры мозжечка, отростки которых направляются к пробковидному, шаровидному и зубчатому ядрам. Волокна, отходящие от клеток этих ядер, идут по верхней мозжечковой ножке, переходят в среднем мозге на противоположную сторону и заканчиваются в красном ядре.

Рис.954 Оболочки головного и спинного мозга. (Распил, проведенный немного влево от срединной плоскости; виден серп большого мозга и его отношение к мозолистому телу.)

2. Зубчато-таламический путь, tractus dentothalamicus (см. рис. 954), начинается в зубчатом ядре, идет в составе верхней мозжечковой ножки, переходит в области среднего мозга на 

противоположную сторону. Здесь волокна этого пути проходят через красное ядро, не переключаясь на его клетки, достигают нижних ядер таламуса и оканчиваются на клетках последних.

3. Мозжечково-ядерный путь, tractus cerebellonuclearis (см. рис. 954), идет от коры червя мозжечка на противоположную сторону к ядру шатра, проходит в нижних мозжечковых ножках к продолговатому мозгу и затем к латеральному вестибулярному ядру и ретикулярной формации. Отростки клеток латерального вестибулярного ядра следуют в составе продольного пучка, волокна которого соединяются с клетками двигательных ядер глазодвигательного, блокового и отводящего нервов.

4. Дугообразный пучок, fasciculus arcuatus, соединяет клетки язычка, клетки ядра шатра с латеральным, медиальным и верхним преддверныыми ядрами

НИСХОДЯЩИЕ (ЭФФЕРЕНТНЫЕ) ПУТИ ГОЛОВНОГО И СПИННОГО МОЗГА

Нисходящие (см. рис. 948, 949, 951) пути головного мозга берут начало в коре полушарий большого мозга и в ядрах ствола мозга. Заканчиваются эти пути либо в ядрах ствола мозга, либо на клетках передних столбов серого вещества спинного мозга.

От клеток двигательной области коры головного мозга двигательные, проекционные волокна идут в составе лучистого венца, corona radiata, и через внутреннюю капсулу выходят за пределы полушарий.

К нисходящим (двигательным, эфферентным) путям относят следующие:

1. Корково-таламические волокна, fibrae corticothalamicae, соединяют кору большого мозга с таламусом.

2. Корково-красноядерные волокна, fibrae corticorubrales, идут от коры лобных долей полушарий большого мозга (область покрышечной части) к красному ядру.

3. Лучистость полосатого тела представляет собой систему волокон, соединяющих клетки коры (экстрапирамидные области лобной и теменной долей большого мозга) с ядрами полосатого тела, и волокон, соединяющих хвостатое и чечевицеобразное ядра с таламусом, которые образуют чечевицеобразные петлю и пучок, ansa et fasciculus lenticulares (см. рис. 948, 952).

4. Корково-мостовые волокна,fibrae corticopontinae (см. рис. 951), начинаются в различных отделах коры полушарий большого мозга и заканчиваются в ядрах моста, где берут начало мостомозжечковые волокна, направляющиеся в противоположное полушарие мозжечка. Корково-мостовые волокна подразделяются на лобномостовые и теменно – височно - мостовые волокна:

а) лобно-мостовые волокна, fibrae frontopontinae, берут начало в коре лобной доли, проходят в передней ножке внутренней капсулы, в вентральной части ножки мозга и заканчиваются в ядрах моста;

б) теменно-височно-мостовые волокна, fibrae parietotemporopontinae, начинаются в коре теменной и височной долей, проходят в задней ножке внутренней капсулы, в вентральной части ножки мозга и заканчиваются в ядрах моста.

5. Пирамидные пучки, fasciculi pyramidales (некоторые авторы называют их пирамидными путями) (см. рис. 928,948,949,951), начинаются от крупных пирамидных клеток двигательной зоны коры полушарий большого мозга (предцентральная извилина), идут в составе лучистого венца, через заднюю ножку внутренней капсулы выходят из полушарий и вступают в ножку мозга. Спускаясь ниже, пирамидные пучки проходят основание ножек мозга, образуя по пути пирамидные возвышения на передней части моста и пирамиды продолговатого мозга.
В составе пирамидных пучков различают корково-ядерные, корковоретикулярные волокна и корковоспинномозговые пути:

а) корково-ядерные волокна, fibrae corticonucleares, проходят в колене внутренней капсулы, следуют по базальным отделам ножки мозга, моста и продолговатого мозга и заканчиваются в двигательных ядрах черепных нервов противоположной стороны;

б) корково-ретикулярные волокна, .fibrae corticoreticulares, следуют от коры к ядрам ретикулярной формации;

в) корково-спинномозговые пути, tractus corticospinales, направляясь вспинной мозг, на границе между продолговатым и спинным мозгом в области перекреста пирамид образуют частичный перекрест: одна часть волокон переходит на противоположную сторону, образуя латеральный корково-спинномозговой (пирамидный) путь, tractus corticospinalis pyramidalis lateralis. Волокна этого пути следуют в боковые канатики белого вещества спинного мозга; другая часть волокон, не перекрещиваясь, направляется в передние канатики белого вещества спинного мозга, образуя, передний корково-спинномозговой (пирамидный) путь, tractus corticospinalis [pyramidalis] ventralis (anterior). Перекрест волокон происходит на уровне того сегмента, где они оканчиваются на клетках передних столбов.

Латеральный корковоговой путь в боковом канатике спинного мозга на всем его протяжении располагается кнутри от заднего спинно-мозжечкового пути и вступает в контакт с клетками передних столбов серого вещества спинного мозга.
Передний корково-спинномозговой путь спускается по переднему канатику белого вещества спинного мозга, занимая его медиальную часть. Часть волокон этого пути переходит посегментно в составе белой спайки спинного мозга на противоположную сторону, где вступает в контакт с клетками передних столбов серого вещества спинного мозга. Меньшая часть волокон может вступать в контакт с клетками передних столбов серого вещества спинного мозга своей стороны.
Волокна, составляющие корковоспинномозговой путь, являются отростками первых нейронов двигательного пути произвольных движений, второй нейрон этого пути клетки передних рогов серого вещества спинного мозга, отростки которого входят в состав передних корешков спинномозговых нервов.

6. Красноядерно-спинномозговой путь, tractus ruhrospinalis (см. рис. 948, 949, 952, 953), начинается в красном ядре и направляется в спинной мозг. Нисходящие волокна, отходящие от клеток красного ядра, образуют в среднем мозге перекрест с одноименными волокнами противоположной стороны и, направляясь вниз, проходят ножки мозга, мост и продолговатый мозг.

В спинном мозге волокна краснооядерно-спинномозгового пути (см. рис. 882) проходят в боковых канатиках белого вещества, кпереди от латерального корково-спинномозгового пути, и вступают в контакт с клетками передних столбов серого вещества спинного мозга.
Красноядерно-спинномозговой путь осуществляет связи экстрапирамидной системы и мозжечка со спинным мозгом.

7. Покрышечно-спинномозговой путь, tractus tectospinalis (см. рис. 882, 928, 949, 953), состоит из нисходящих волокон клеток ядер холмиков крыши среднего мозга. Эти волокна в среднем мозге образуют перекрест с волокнами противоположной стороны и, направляясь вниз, проходят в спинном мозге в составе передних канатиков его белого вещества, вступая в контакт с клетками передних столбов серого вещества.

Часть перекрещенных волокон, следующих в составе покрышечномозгового пути, заканчивается на клетках ядер моста и двигательных ядер черепных нервов. Эти волокна образуют покрышечно-бульбарный путь, tractus tectobulbaris.
8. Преддверно-спинномозговой путь, tractus vestibulospinalis (см. рис. 882, 953), образован нисходящими волокнами латерального вестибулярного ядра. Часть волокон этого пути идет в боковых канатиках белого вещества спинного мозга, образуя боковой преддверно-спинномозговой путь, который располагается вентральнее красноядерно-спинномозгового пути. Другая часть волокон направляется в передний канатик белого вещества спинного мозга и образует передний преддверно-спинномозговой путь.
Наиболее медиально-расположенные волокна этого пути обозначают как пучок краевой борозды, fasciculus sulcomarginalis (см. рис. 882). Волокна обоих путей вступают в контакт с клетками передних рогов.

9. Луковично-ретикулярно-мозговой путь, tractus bulboreticulospinalis (см. рис. 953), состоит из аксонов крупных клеток ретикулярной формации продолговатого мозга. Волокна этого пути перекрещиваются, проходят в боковом канатике спинного мозга и контактируют со вставочными и двигательными нейронами передних столбов серого вещества.

10. Мосторетикулярно-спинномозговой путь, tractus pontoreticulospinalis (см. рис, 953), образован аксонами клеток ретикулярной формации моста. Волокна этого пути не перекрещиваются, они спускаются в составе переднего канатика, располагаясь в его медиальной части, и контактируют со вставочными нейронами передних серых столбов. Волокна данного пути в составе передних канатиков спинного мозга обозначают также как ретиретикулярно-спинномозговой путь, tractus reticulospinalis.

11. Центральный покрышечный путь, tractus tegmentalis centralis (см. рис. 928, 932, 942), проходит в покрышке среднего мозга латеральнее медиального продольного пучка. Его волокна начинаются главным образом от клеток серого вещества вокруг водопровода мозга, базальных ганглиев, таламуса и красного ядра; направляясь вниз, они связывают указанные структуры с ретикулярной формацией ствола мозга и ядрами нижней оливы,

12. Оливоулитковый путь, tractus olivocochlearis, образован эфферентными волокнами улиткового нерва, иннервирующими спиральный орган. Эти волокна берут начало от верхнеоливного ядра и направляются к спиральному органу как своей, так и противоположной стороны.

13. Оливоспинномозговой путь, tractus olivospinalis (см. рис. 882, 953), соединяет ядра оливы с двигательными клетками передних столбов верхних шейных сегментов спинного мозга.

МОЗГОВЫЕ ОБОЛОЧКИ СПИННОГО И ГОЛОВНОГО МОЗГА

Спинной и головной мозг окружен мозговыми оболочками, meninges (рис. 954). Различают три оболочки.
Твердая оболочка, dura mater, самая наружная.
Паутинная оболочка, arachnoidea, средняя, располагается кнутри от твердой оболочки.
Мягкая оболочка, pia mater, самая внутренняя.

Каждая из оболочек спинного мозга непосредственно продолжается в одноименную оболочку головного мозга, однако каждую из них в спинном и головном мозге отличает ряд анатомо-топографических особенностей, в силу чего различаются, мозговые оболочки мозга, meninges spinalis, и мозговые оболочки головного мозга, meninges encephali.

Между твердой оболочкой спинного мозга и позвонками образуются пространства, выполненные жировой и рыхлой соединительной тканью. В них располагается обширная сеть венозных сосудов (внутренние позвоночные венозные сплетения), отделяющих твердую оболочку спинного мозга от надкостницы позвонков. Это пространство получило название эпидурального пространства, cavitas epiduralis.

Твердая оболочка головного мозга срастается с надкостницей черепа (по существу последняя не развивается) и представляет одно целое с ней. Венозных сплетений в полости черепа нет. Здесь в ряде мест между двумя пластинками твердой оболочки залегают синусы твердой мозговой оболочки, sinus durae matris (см. далее). В полости черепа эпидуральное пространство отсутствует.

В пространстве между твердой и паутинной оболочками – субдуральном пространстве, spatium subdurale, проходят выходящие из головного и спинного мозга нервные корешки. Здесь они сопровождаются паутинной и мягкой оболочками. Проникая через твердую мозговую оболочку, нервы и сосуды сопровождаются элементами этой оболочки, которая в начальных отрезках образует их наружное влагалище. Твердая оболочка снабжается нервами и сосудами, так же как и мягкая оболочка: паутинная оболочка сосудов не имеет. Мягкая оболочка не только окутывает головной и спинной мозг, но и следует внутрь их борозд, поэтому заложенные в ней сосуды, проникая в глубь борозд, проходят и в само вещество мозга.

ТВЕРДАЯ МОЗГОВАЯ ОБОЛОЧКА

Твердая мозговая оболочка, dura mater, представляет собой блестящую, беловатого цвета оболочку из плотной фиброзной ткани с большим количеством эластических волокон. Ее наружная шероховатая поверхность обращена к внутренней поверхности позвоночного канала и костей черепа; своей внутренней гладкой блестящей поверхностью, покрытой плоскими эпителиоидными клетками, она направлена к паутинной оболочке.

Твердая оболочка спинного мозга

Твердая оболочка спинного мозга, dura mater spinalis, (рис.955,956), образует широкий, вытянутый сверху вниз цилиндрической формы мешок. Верхняя граница этой оболочки располагается на уровне большого затылочного отверстия, по внутренней поверхности которого, а также лежащего ниже I шейного позвонка срастается с их надкостницей. Кроме того, она плотно связана с покровной мембраной и с задней атлантозатылочной мембраной, где ее прободает позвоночная артерия. Короткими соединительнотканными тяжами оболочка прикрепляется к задней продольной связке позвоночного столба. По направлению книзумешок твердой оболочки несколько расширяется и, достигнув II – III поясничного позвонка, т.е. ниже уровня спинного мозга, переходит в нить (твердой оболочки) спинного мозга, filum terminaleexternum, которая прикрепляется к надкостнице копчика.

Рис.955 Оболочки спинного мозга, meninges medullae spinalis; вид сзади.
(Дуги и остистые отростки двух позвонков удалены)

Рис.956 Оболочки спинного мозга, meninges medullae spinalis; вид сверху. (Поперечный разрез через межпозвоночный хрящ.)

Отходящие от спинного мозга корешки, узлы и нервы твердая оболочка окутывает в виде влагалищ, расширяющихся по направлению к межпозвоночным отверстиям и принимающих участие в фиксации оболочки.

Твердую оболочку спинного мозга иннервируют ветви мозговой оболочки спинномозговых нервов; кровоснабжают ветви позвоночных артерий и ветви пристеночных артерий грудной и брюшной частей аорты; венозная кровь собирается в венозные позвоночные сплетения.

Мягкая оболочка спинного мозга

Мягкая оболочка спинного мозга, pia mater spinalis (рис. 965), несколько толще и крепче, чем в головном мозге. Плотно прилегая к наружной поверхности мозга, она проникает в его переднюю щель. Мягкая оболочка состоит из наружной и внутренней пластинок. Наружная пластинка, lamina externa, образует зубчатые связки, которые начинаются от мягкой оболочки между передними и задними корешками и прикрепляются к твердой оболочке, фиксируя обе оболочки одну к другой. Внутренняя пластинка, lamina interna, при помощи наружной глиальной мембраны, membrana gliae externae, срастается с веществом спинного мозга.

СПИННОМОЗГОВЫЕ НЕРВЫ

Спинномозговые нервы, nn. spinales (рис. 995-997), представляют собой парные (31 пара), метамерно расположенные нервные стволы:

1. Шейные нервы, nn. cervicales (C1 - CVII), 8 пар

2. Грудные нервы, nn. toracici (ThI - ThXII), 12 пар

3. Поясничные нервы, nn. lumbales (LI - LV), 5 пар

Рис.965 Артерии и вены спинного мозга, aa. et vv. spinales.
А – вид спереди. Б – вид сзади. В – вид сверху

Рис.995 Сегмент спинного мозга (полусхематично)

1 – columna posterior; 2 – columna lateralis; 3 – funiculus lateralis; 4 – r. dorsalis; 5 – r. ventralis;
6 – n. spinalis; 7 – columna anterior; 8 – funiculus anterior; 9 – radix ventralis; 10 – ganglion spinale; 11 – radix dorsalis; 12 – funiculus posterior;

Рис.996 Спинномозговые нервы, nn. spinales; вид спереди (схема)

4. Крестцовые нервы, nn. sacrales (SI - SV), 5 пар

5. Копчиковый нерв, n. coccygeus (СоI - СоII), 1 пара, реже две.
Спинномозговой нерв является смешанным и образуется путем слияния принадлежащих ему двух корешков:
1) Заднего корешка [чувствительного], radix dorsalis [sensoria] и 2) переднего корешка [двигательного], radix ventralis [motoria]. Каждый корешок связан со спинным мозгом корешковыми нитями, fila radicularia. Задний корешок в области заднелатеральной борозды связан со спинным мозгом корешковыми нитями заднего корешка, fila radicularia radicis dorsalis, а передний корешок в области переднелатеральной борозды - корешковыми нитями переднего корешка, fila radicularia radicis ventralis.

Задние корешки более толстые, так как каждому из них принадлежит спинномозговой узел [чувствительный], ganglion spinale [sensorius]. Исключение составляет первый шейный нерв, у которого передний корешок крупнее заднего. Иногда отсутствует узел в корешке копчикового нерва.

Рис.997 Проекция спинномозговых корешков и нервов на позвоночный столб (схема)

Передние корешки узлов не имеют. В месте образования спинномозговых нервов передние корешки только прилегают к спинномозговым узлам и соединяются с ними при помощи соединительной ткани. 

Соединение корешков в спинномозговой нерв происходит латерально от спинномозгового узла.

Корешки спинномозговых нервов проходят вначале в подпаутинном пространстве и окружены непосредственно мягкой мозговой оболочкой. Между передними и задними корешками
в подпаутинном пространстве проходит зубчатая связка. Вблизи межпозвоночных отверстий корешки плотно покрыты всеми тремя мозговыми оболочками, которые срастаются между собой и продолжаются в соединительнотканное влагалище спинномозгового нерва (см. рис. 879, 954, 956).

Корешки спинномозговых нервов направляются от спинного мозга к межпозвоночному отверстию (см. рис. 879, 997):
1) корешки верхних шейных нервов располагаются почти горизонтально;
2) корешки нижних шейных нервов и двух верхних грудных идут от спинного мозга косо вниз, располагаясь перед вступлением в межпозвоночное отверстие на один позвонок ниже от места отхождения из спинного мозга;
3) корешки следующих 10 грудных нервов следуют еще более наклонно вниз и перед вступлением в межпозвоночное отверстие находятся приблизительно на два позвонка ниже своего начала;
4) корешки 5 поясничных, 5 кpecтцовых и копчикового нерва направляются вниз вертикально и образуют с одноименными корешками противоположной стороны конский хвост, саudа equina, который находится в полости твердой мозговой оболочки. Отделяясь от конского хвоста, корешки направляются кнаружи и еще в позвоночном канале соединяются в ствол спинномозгового нерва, truncus n. spinalis.

Большинство спинномозговых узлов залегает в межпозвоночных отверстиях; нижние поясничные узлы располагаются частично в позвоночном канале; крестцовые узлы, кроме последнего, залегают в позвоночном канале вне твердой мозговой оболочки. Спинномозговой узел копчикового нерва находится внутри полости твердой мозговой оболочки. Корешки
спинномозговых нервов и спинномозговые узлы можно изучить после вскрытия позвоночного канала и удаления дуг позвонков и суставных отростков.

Все стволы спинномозговых нервов, за исключением первого шейного, пятого крестцового и копчикового нервов, залегают в межпозвоночных отверстиях, при этом нижние из них, принимающие участие в образовании конского хвоста, находятся также частично и в позвоночном канале. Первый шейный спинномозговой нерв (СI) проходит между затылочной костью и 1 шейным позвонком; восьмой шейный спинномозговой нерв (СVIII) располагается между VII шейным позвонком и I грудным позвонком; пятый крестцовый и копчиковый нервы выходят через крестцовую щель.

Стволы спинномозговых нервов являются смешанными, т. е. несут чувствительные и двигательные волокна. Каждый нерв по выходе из позвоночного канала почти тотчас делится на переднюю ветвь, r. ventralis [anterior], и заднюю ветвь, r. dorsalis [posterior], в каждой из которых имеются как двигательные, так и чувствительные волокна (см. рис. 880. 955, 995. 1060). Ствол спинномозгового нерва посредством соединительных ветвей, rr. communicantes, связан с соответствующим узлом симпатического ствола.

Соединительных ветвей две. Одна из них несет предузловые (миелиновые) волокна от клеток боковых рогов спинного мозга. Она белого цвета [эти ветви имеются от восьмого шейного (СVIII) до второго - третьего поясничного (LII - LIII,) спинномозгового нерва] и называется белой соединительной ветвью, r. communicans albus. Другая соединительная ветвь несет послеузловые (преимущественно безмиелиновые) волокна от узлов симпатического ствола в спинномозговой нерв. Она более темного цвета и носит название серой соединительной ветви. r. communicans griseus.

От ствола спинномозгового нерва отходит ветвь к твердой оболочке спинного мозга - менингеальная ветвь, r. meningeus, которая содержит в своем составе и симпатические волокна. Менингеальная ветвь возвращается в позвоночный канал через межпозвоночное отверстие. Здесь нерв делится на две ветви: более крупную, идущую по передней стенке канала в восходящем направлении, и более мелкую, идущую в нисходящем направлении. Каждая из ветвей соединяется как с ветвями соседних ветвей мозговой оболочки, так и с ветвями противоположной стороны. В результате образуется сплетение мозговой оболочки, которое посылает ветвь к надкостнице, костям, оболочкам спинного мозга, венозным позвоночным сплетениям, а также к артериям спинного мозга. В области шеи спинномозговые нервы принимают участие в образовании позвоночного сплетения, plexus vertebralis, вокруг позвоночной артерии.

ЗАДНИЕ ВЕТВИ СПИННОМОЗГОВЫХ НЕРВОВ

Задние ветви спинномозговых нервов, rr. dorsales nn. spinalium (см. рис. 995, 1027, 1029), за исключением двух верхних шейных нервов, значительно тоньше передних, все задние ветви от места их отхождения, у латеральной поверхности суставных отростков позвонков, направляются назад между поперечными отростками позвонков, а в области крестца проходят через дорсальные крестцовые отверстия.

Рис.1028 Нервы туловища. (Задняя поверхность).
(Задние ветви спинномозговых нервов: слева – кожные ветви, справа – мышечные.)

Каждая задняя ветвь делится на медиальную ветвь, r. medialis, и на латеральную ветвь, r. lateralis. В обеих ветвях проходят чувствительные и двигательные волокна. Концевые разветвления задних ветвей распределяются в коже всех дорсальных областей туловища, от затылочной до крестцовой области, в длинных и коротких мышцах спины и в мышцах затылка (см. рис. 995, 1027, 1028).

Рис.1029 Области распространения кожных нервов туловища; вид сзади (полусхематично).

Рис.1027 Межреберные нервы, артерии и вены; вид сверху и немного спереди

(Кожные покровы переднебоковых отделов груди в пределах 5 – 7 ребер удалены; пристеночный листок плевры и внутригрудная фасция удалены.)

ПЕРЕДНИЕ ВЕТВИ СПИННОМОЗГОВЫХ НЕРВОВ

Передние ветви спинномозговых нервов, rr. ventrales nn. spinalium, толще задних, за исключением двух первых шейных нервов, где имеются обратные отношения.

Передние ветви, кроме грудных нервов, вблизи позвоночного столба широко соединяются между собой и образуют сплетения, plexus. Из передних ветвей грудных нервов принимают участие в сплетениях ветви от ТhI и ТhII, иногда ТhIII (плечевое сплетение), и от ТhXII (поясничное сплетение). Однако эти ветви только частично вступают в сплетения.

Топографически различают следующие сплетения: шейное; плечевое; пояснично-крестцовое, в котором выделяют поясничное и крестцовое; копчиковое (см. рис. 998).

Все эти сплетения образуются посредством соединений соответствующих ветвей в виде петель. Шейное и плечевое сплетения образуются в области шеи, поясничное в поясничной области, крестцовое и копчиковое - в полости малого таза. От сплетений отходят ветви, которые направляются к периферии тела и, разветвляясь, иннервируют соответствующие его отделы. Передние ветви грудных нервов, не образующие сплетений, продолжаются непосредствен-
но на периферии тела, разветвляясь в боковых и передних отделах стенок грудной клетки и живота.Шейные нервы, nn. cervicales (CI - CVIII ), составляют 8 пар (рис. 998, 1006; см. рис. 996, 997).

ШЕЙНЫЕ НЕРВЫ

Шейные нервы, nn. cervicales (CI - CVIII ), составляют 8 пар (рис. 998, 1006; см. рис. 996, 997).

Рис.998 Шейное сплетение, plexus cervicalis (полусхематично)

Задние ветви шейных нервов

Задние ветви шейных нервов, rr. dorsales nn. cervicalium, разделяются каждая на медиальную ветвь, r. medialis, и латеральную ветвь, r. lateralis.

Среди задних ветвей шейных нервов выделяют ветви первого, второго и третьего шейных нервов.
1. Задняя ветвь первого шейного нерва, или подзатылочный нерв, n. suboccipitalis (CI), крупнее передней ветви, проходит между затылочной костью и I шейным позвонком, залегая под позвоночной артерией, в борозде позвоночной артерии атланта. Далее этот нерв проходит в треугольное пространство, образованное задней большой прямой мышцей головы, нижней и верхней косыми мышцами головы, где делится, посылая ветви к указанным трем мышцам, а также к полуостистой мышце головы, длиннейшей мышце головы, задней малой прямой мышце головы.

От ветви, направляющейся к нижней косой мышце головы, отходит соединительная ветвь к задней ветви второго шейного спинномозгового нерва (СII). Одна из ветвей направляется к суставной капсуле атлантозатылочного сустава.
2. Задняя ветвь второго шейного нерва (СII) - наиболее крупная, проходит между I и II шейными позвонками, огибает нижний край нижней косой мышцы головы и делится на ряд коротких и одну длинную ветвь. Короткие ветви иннервируют полуостистую мышцу головы, ременные мышцы головы и шеи, длиннейшую мышцу головы. Длинная ветвь, получившая название большого затылочного нерва, n. occipitalis major (см. рис. 999, 1000), прободает полуостистую мышцу головы и сухожилие трапециевидной мышцы; разветвляется в коже затылочной области, достигая теменной области. На своем пути большой затылочный нерв часто сопровождает затылочную артерию и ее ветви.

Рис.999 Кожные нервы шейного сплетения, nn. cutanei plexus cervicalis, правого; вид справа. (Подкожная мышца шеи частично удалена.)

Рис.1000 Области распространения кожных нервов головы и шеи; вид справа (полусхематично)

Задняя ветвь второго шейного нерва отдает соединительные ветви к задним ветвям первого и третьего шейных нервов, а в области затылка - к малому затылочному нерву, который является кожной ветвью шейного сплетения.

3. Задняя ветвь третьего шейного нерва (CIII), или третий затылочный нерв, n. occipitalis tertius (см. рис. 999), непостоянная, в толще кожи располагается медиально от большого затылочного нерва и часто соединяется с ним; разветвляется в коже затылочной области.

Передние ветви шейных нервов

Передние ветви шейных нервов, rr. ventrales nn. cervicalium, и большая часть передней ветви первого грудного нерва, r. ventralis n.thoracici primi, соединяются между собой посредством дугообразных или образующих острые углы петель в шейное сплетение, plexus cervicalis, и плечевое сплетение, plexus brachialis

Шейное сплетение

Шейное сплетение, plexus cervicalis, (см. рис. 996 - 1006), образуют передние ветви четырех верхних шейных спинномозговых нервов. Сплетение расположено на уровне четырех верхних шейных позвонков впереди места прикрепления средней лестничной мышцы, мышцы, поднимающей лопатку, ременных мышц головы и шеи и прикрыто спереди верхними отделами грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В сплетении различают четыре передние ветви, три петли и отходящие от последних ветви.

Передняя ветвь первого шейного спинномозгового нерва залегает на I шейном позвонке, в борозде позвоночной артерии, под находящейся здесь позвоночной артерией. Отсюда, направляясь латерально, она проходит между передней и латеральной прямыми мышцами головы.

Остальные три передние ветви, как и все нижележащие, отделившись от соответствующих спинномозговых нервов, следуют латерально, располагаясь в промежутках между передними и задними межпоперечными мышцами, позади позвоночной артерии. Далее передние ветви, направляясь кнаружи и книзу, ложатся на передние поверхности мышцы, поднимающей лопатку, и средней лестничной мышцы и, соединяясь между собой при помощи ответвлений, образуют 3 петли. Нижняя ветвь частично входит в состав плечевого сплетения, вследствие чего образуется четвертая петля, соединяющая оба сплетения. Шейное сплетение связано с другими нервами соединительными ветвями и само отдает ветви к коже и мышцам.

Соединения шейного сплетения

1. Соединительная ветвь CI, к дуге подъязычного нерва. Волокна, составляющие эту ветвь, переходят (большая часть) в верхний корешок шейной петли, radix superior ansae cervicalis, который следует по передней поверхности общей сонной артерии, в толще ее соединительнотканного влагалища, и, направляясь вниз, на уровне срединного сухожилия лопаточноподъязычной мышцы образует с ветвями CI - CIII и нижним корешком шейной петли, radix inferior ansae cervicalis, шейную петлю, ansa cervicalis (см. рис. 998, 1001, 1002), лежащую впереди внутренней яремной вены и общей сонной артерии. Нижний корешок шейной петли состоит из двигательных волокон передних ветвей второго и третьего спинномозговых нервов.

Величина петли зависит от длины верхнего корешка: чем короче последний, тем длиннее ветви, отходящие от петли к мышцам.

Нервы, отходящие от шейной петли, иннервируют всю группу мышц, расположенных ниже подъязычной кости. Волокна соединительной ветви, не входящие в верхний корешок шейной петли, выходят из подъязычного нерва и направляются к подбородочно-подъязычной мышце.

2. Соединительные ветви от второго, третьего и четвертого шейных нервов (наиболее крупные от третьего шейного нерва). Эти ветви направляются кзади и книзу, подходят к наружной ветви добавочного нерва и проникают в толщу грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц.

3. Соединительные ветви с симпатическим стволом (см. рис. 999). Передние ветви первых трех шейных нервов соединяются с верхним шейным узлом симпатического ствола, а четвертого - со средним узлом.

Кожные ветви шейного сплетения

1. Малый затылочный нерв, n. occipitalis minor (см. рис. 998 - 1000), возникает из второго и третьего шейных нервов (CII и CIII), направляется к заднему краю грудинососцевидной мышцы, а, выйдя из-за него, часто делится на две ветви. Последние, следуя вверх и кзади (к затылку), разветвляются позади ушной раковины и над ней в участке кожи, граничащем сзади с областью разветвления большого затылочного нерва, спереди - с областью большого ушного нерва. Малый затылочный нерв имеет соединения с большим затылочным нервом, большим ушным нервом и лицевым нервом (его задним ушным нервом).

2. Большой ушной нерв, n. auricularis magnus (см. рис. 998 – 1000), - наиболее крупный кожный нерв шейного сплетения. Начинается от CIII(CIV), следует к заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы и, огибая его ниже малого затылочного нерва, переходит на наружную поверхность мышцы. Здесь ствол нерва, направляясь вперед и вверх к ушной раковине, делится на две ветви - переднюю и заднюю.

Передняя ветвь, r. anterior, более тонкая, разветвляется в коже области околоушной железы, мочки уха и в коже вогнутой поверхности ушной раковины.

Рис.1001 Нервы головы и шеи; вид справа (полусхематично). (Двигательные нервы.)

Задняя ветвь, r. posterior, разветвляется в коже выпуклой поверхности ушной раковины и в коже за ухом.

Большой ушной нерв имеет соединения с малым затылочным нервом и с задним ушным нервом (из лицевого нерва).

3. Поперечный нерв шеи, n. transversus colli (см. рис. 998 - 1000), возникает от CII(CIII), направляется, так же как и большой ушной нерв, к заднему краю грудинососцевидной мышцы, огибает его и далее следует в поперечном направлении вперед по наружной поверхности этой мышцы, между нею и подкожной мышцей шеи. Делится на более крупные верхние ветви, rr. superiores, и более тонкие нижние ветви, rr. inferiores. Ветви эти, прободая подкожную мышцу шеи, разветвляются в коже боковой области и переднего отдела шеи, достигая вверху края нижней челюсти, а внизу не доходят до ключицы. Поперечный нерв шеи имеет соединения с шейной ветвью лицевого нерва, образуя с ней поверхностную шейную петлю.

4. Надключичные нервы, nn.supraclaviculares (см. рис. 998 - 1000), возникают от CIII(CIV), следуют по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы и выходят из-за него немного ниже поперечного нерва шеи, располагаясь здесь в области лопаточно-ключичного треугольника, под фасцией. Далее, прободая фасцию, нервы направляются книзу, к ключице, и веерообразно расходятся на три группы ветвей:
1) медиальные надключичные нервы, nn. supraclaviculares mediales, разветвляются в коже соответственно яремной вырезке и рукоятке грудины, ниже медиальной части ключицы;
2) промежуточные надключичные нервы, nn. supraclaviculares intermedii,
распределяются в коже соответственно медиальной части дельтовидной мышцы и передней поверхности груди, достигая уровня IV ребра;
3) латеральные (задние) надключичные нервы, nn. supraclaviculares laterales [posteriores], разветвляются в коже над задними отделами дельтовидной мышцы и над акромионом.

Мышечные ветви шейного сплетения

1. Значительное количество коротких мышечных ветвей начинается непосредственно от передних ветвей отдельных шейных нервов (см. рис. 988, 1001, 1003) и направляется к некоторым мышцам головы, шеи и спины.

К мышцам головы: передняя прямая мышца головы иннервируется от CI(CII); латеральная прямая мышца головы - от СI; длинная мышца головы - от C – СIII (СIV).

К мышцам шеи и спины: длинная мышца шеи иннервируется от CII – CVI; грудино-ключично-сосцевидная мышца - от СII – СIII; передняя лестничная мышца - от (СIV)СV – СVII(СVIII); средняя лестничная мышца - от (СIII)СIV – СVIII; задняя лестничная мышца - от CVII, СVIII; мышца, поднимающая лопатку, от (CII)CIII, CIV, (СV); трапециевидная мышца - от CII – CIV; передние межпоперечные мышцы - от CII – CVII.

2. Шейная петля. ansa cervicalis (см. рис. 989, 999, 1002-1004, 1011), состоит из двигательных волокон п

сплетения, и образуется верхним и нижним корешками (см. «Соединения шейного сплетения»).

Смешанная ветвь шейного сплетения

Диафрагмальный нерв, n. phrenicus (СIII), CIV, (СV) (см. рис. 996, 998. 1002-1006, 1065), наряду с большим количеством двигательных волокон имеет чувствительные, следует вниз по передней поверхности передней лестничной мышцы, приближаясь к ее медиальному краю в нижнем отделе шеи, проходит между подключичной артерией и подключичной веной в полость груди, залегая впереди купола плевры и кнутри от него. В грудной полости диафрагмальный нерв располагается в верхнем и среднем средостениях, между плеврой и перикардом, достигая диафрагмы, в которой широко разветвляется.

Расположение правого и левого диафрагмальных нервов неодинаково. Правый диафрагмальный нерв идет более вертикально. В верхних отделах грудной полости он пересекает правую внутреннюю грудную артерию, ложится латерально от правой плечеголовной вены и верхней полой вены. Далее он располагается между перикардом и медиастинальной плеврой (в сопровождении перикардодиафрагмальных артерии и вен), впереди корня правого легкого соответственно латеральной стенке правого предсердия. Впереди и латерально от отверстия нижней полой вены правый диафрагмальный нерв достигает диафрагмы.
Левый диафрагмальный нерв идет несколько дугообразно. В верхних отделах грудной полости он пересекает внутреннюю грудную артерию, ложится латерально от дуги аорты; далее располагается впереди корня левого легкого, более поверхностно, чем правый диафрагмальный

Рис.1002 Диафрагмальный нерв, n. phrenicus, правый (по препаратам П. Евдокимова). (Мышцы шеи большей частью удалены; правая половина грудной клетки вскрыта.)

нерв. Следуя соответственно латеральной поверхности левого желудочка, позади верхушки сердца, левый диафрагмальный нерв достигает диафрагмы более кпереди и латерально, чем правый.

На своем пути диафрагмальный нерв отдает и получает ряд ветвей.

1. Соединительные ветви в области шеи, со средним и нижним шейными узлами симпатического ствола, а также с нервными сплетениями, окружающими некоторые сосуды (щитошейный ствол, восходящую артерию шеи), с подключичной петлей.

2. Соединительная ветвь с подключичным нервом (СV). Иногда корешки диафрагмального нерва от СV могут быть настолько длинными, что проникают в полость груди, где на различном уровне соединяются с основным стволом диафрагмального нерва. В таких случаях они получают название добавочных диафрагмальных нервов, nn. phrenici accessorii (см. рис, 1000, 1004).

3. От основного ствола, реже от добавочных диафрагмальных нервов в области корня легкого отходят 2 - 3 ветви к медиастинальной плевре.

4. Перикардиальные ветви, rr. pericardiaci, сопровождая разветвления перикардодиафрагмальных сосудов, проникают в перикард.

5. Концевыми ветвями основного ствола диафрагмального нерва являются диафрагмальные ветви (см. рис. 1002, 1004, 1006), которые перед внедрением в толщу мышцы разделяются на три ветви: переднюю - в сторону грудинной части диафрагмы, латеральную - в сторону реберной части и заднюю - в сторону поясничной части. Все три ветви проникают в толщу диафрагмы, где, широко разветвляясь, образуют сетевидной формы сплетение. Иногда ветви этого сплетения соединяются с ветвями межреберных нервов. В передних отделах сухожильного растяжения, на границе его с мышечной частью, можно проследить соединительную ветвь между правым и левым диафрагмальными нервами (см. рис, 1005, 1006).
По ходу некоторых ветвей имеется небольшое количество внутриствольных нервных клеток,

6. Диафрагмально-брюшные ветви, rr. phrenicoabdominales (см. рис. 1004), среди которых различают ветви, входящие в состав правого и левого нижних диафрагмальных сплетений [см. «Автономная (вегетативная) часть нервной системы»]; ветви к печеночному сплетению; ветви к верхнему желудочному сплетению; ветви к брюшине, связкам печени и передней стенке живота.

Рис.1004 Нервы диафрагмы; вид сверху (препарат П. Евдокимова)

Плечевое сплетение

Плечевое сплетение, plexus brachialis (рис. 1007-1011; см. рис. 996,998), образуется соединением передних ветвей пятого, шестого, седьмого и восьмого шейных спинномозговых нервов. В образовании сплетения принимают участие также небольшая ветвь от передней ветви четвертого шейного нерва (СIV) и большая часть передней ветви первого грудного нерва. Кроме того, в подмышечной полости к сплетению присоединяется небольшая часть передней ветви второго грудного нерва и иногда третьего грудного нерва.

Передние ветви спинномозговых нервов, образующие плечевое сплетение, выходят из межпозвоночных отверстий на уровне от IV шейного до I (II) грудного позвонков. Вначале сплетение представлено стволами сплетения, trunci plexus, среди которых различают верхний, средний и нижний. Верхний ствол, truncus superior, является результатом соединения передних ветвей нервов СV, СVI и частично СVII; средний ствол, truncus medius, образован СVII; нижний ствол, truncus inferior, представлен соединением СVII – ThI и лежит на I ребре, прилегая к задней поверхности подключичной артерии.

Рис.1007 Плечевое сплетение, plexus brachialis (полусхематично)

Разделение передних ветвей на стволы сплетения получило название задних (дорсальных) разделений, divisiones posteriores [dorsales]. Стволы сплетения следуют в межлестничный промежуток, располагаясь здесь позади подключичной артерии и под ней. Выйдя из межлестничного промежутка, стволы проникают в надключичную ямку, где сближаются между собой. В этом месте, тотчас выше ключицы, у худого человека стволы сплетений можно прощупать через кожу. Ветви, образующие плечевое сплетение, при помощи соединительных ветвей связываются с симпатическим стволом и его узлами средним шейным и шейно-грудным (звездчатым).

Топографически различают две части плечевого сплетения: надключичную и подключичную (см. рис. 1008, 1011). Надключичная часть, pars supraclavicularis, располагается в большой надключичной ямке кнаружи и кзади от нижней части грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Сплетение перекрещивает спереди нижнее брюшко лопаточноязычной мышцы. Между стволами сплетения часто проходит поперечная артерия шеи.
Подключичная часть, pars infraclavicularis, залегает в подмышечной полости между подлопаточной и передней зубчатой мышцами, имея впереди большую и малую грудные мышцы.

Еще в надключичной ямке стволы плечевого сплетения соединяются в три пучка:
1) латеральный пучок, fasciculus lateralis, лежит кнаружи от подмышечной артерии;
2) Медиальный пучок, fasciculus medialis, располагается медиально от артерии;
3) задний пучок ,fasciculus posterior, находится позади артерии. Место образования пучков носит название передних (вентральных) разделений, divisiones ventrales (anteriores).

Надключичная часть плечевого сплетения

Надключичная часть, pars supraclaviicularis, плечевого сплетения (см. рис. 1007, 1010) отдает нервы к глубоким мышцам шеи, некоторым мышцам пояса верхней конечности, спины и груди.

К этим первым относятся мышечные ветви, дорсальный нерв лопатки, длинный грудной нерв, подключичный нерв, надлопаточный нерв.

Рис.1008 Плечевое сплетение, plexus brachialis, и нервы свободной части верхней конечности, правой; внутренняя поверхность (полусхематично)

1. Мышечные ветви представляют собой короткие нервы, идущие к глубоким мышцам шеи. Они отходят от ветвей сплетения тотчас после выхода их из межпозвоночных отверстий и направляются к межпоперечным мышцам, передней, средней и задней лестничным, длинной мышце шеи.

2. Дорсальный нерв лопатки, n. dorsalis scapulae (СV) (см. рис. 1007), отходит от заднего отдела подключичной части сплетения, следует по передней поверхности мышцы, поднимающей лопатку, между ней и задней лестничной мышцей, и направляется к медиальному краю лопатки.

Рис.1010 Нервы шеи и пояса верхней конечности; вид справа.
(Шейное и плечевое сплетения; ключица и большая грудная мышца, а также поверхностные мышцы шеи частично удалены.)

Здесь он отдает ветви к большой и малой ромбовидным мышцам и к нижним отделам мышцы, поднимающей лопатку.

3. Длинный грудной нерв, n. toracicus longus (СV – СVII), CVIII (см. рис. 1007, 10 I0), направляется вниз вдоль передней подмышечной линии по латеральной поверхности передней зубчатой мышцы и входит своими ветвями в толщу ее зубцов.

4. Подключичный нерв, n. subclavius (CIV – CVI) (см. рис. 1007), - тонкий нерв, располагается впереди подключичной артерии, латеральнее нижней части передней лестничной мышцы, и следует к подключичной мышце. Часто отдает соединительную ветвь к диафрагмальному нерву, которая подходит к последнему с его латеральной стороны.

5. Надлопаточный нерв, n. suprascapularis (СV – СVI) (рис. 1012, 1013), направляется вниз, к нижнему брюшку лопаточно-подъязычной мышцы, и в сопровождении надлопаточной артерии следует к верхней поперечной связке лопатки, проходит под ней через вырезку лопатки (артерия проходит над связкой) в надостную ямку, где посылает ветви к надостной мышце (иногда отдает ветвь к акромиально-ключичному суставу). Следуя далее, нерв огибает шейку лопатки и, пройдя под нижней поперечной связкой лопатки, входит в подостную ямку, отдавая ветви к подостной мышце и задней поверхности суставной капсулы плечевого сустава (иногда к малой круглой мышце).

Подключичная часть плечевого сплетения

Подключичная часть, pars infraclavicularis, плечевого сплетения (см. рис. 1007 -1011) отдает ветви главным образом к мышцам и коже свободной части верхней конечности (их принято называть длинными ветвями), а также к некоторым мышцам плечевого пояса, груди и спины.

Рис.1011 Нервы и артерии пояса верхней конечности и плеча, правого.
(Передневнутренняя поверхность.)

Подключичная часть плечевого сплетения проходит в подмышечную полость, где располагается позади большой и малой грудных мышц, впереди подлопаточной мышцы и кнаружи от передней зубчатой мышцы. У выхода из подмышечной полости эта часть сплетения располагается между подлопаточной, клювовидно-плечевой мышцами и широчайшей мышцей спины.

В подмышечной полости три пучка подключичной части плечевого сплетения окружают подмышечную артерию с латеральной, медиальной и задней сторон; непокрытой остается передняя поверхность артерии. Подмышечная вена располагается по переднемедиальной поверхности артерии. Каждый пучок отдает как короткие, так и длинные ветви.

Латеральный пучок плечевого сплетения

Латеральный пучок , fasciculus lateralis, образуется передними ветвями пятого, шестого и седьмого шейных нервов (СV – СVII). Он отдает мышечнокожный нерв и латеральный корешок срединного нерва.

1. Мышечно-кожный нерв, n. mussculocutaneus (СV – СVII) (см. рис. 996, 1007-1009, 1011), направляется вниз и кнаружи, прободает (не всегда) клювовидно-плечевую мышцу косо сверху вниз и ложится между двуглавой мышцей плеча и плечевой мышцей. Далее нерв выходит из-под латерального края дистального сухожилия двуглавой мышцы и в области локтевого сгиба проникает через фасцию плеча в подкожный жировой слой в качестве уже латерального кожного нерва предплечья.

На своем пути мышечно–кожный нерв посылает ветви:
1) мышечные ветви, rr. musculares, которые снабжают клювовидно-плечевую, плечевую мышцы и двуглавую мышцу плеча. Нередко можно встретить соединительную ветвь между мышечно-кожным и срединным нервами;

2) латеральный кожный нерв предплечья, n. cutaneus antebrachii lateralis (см. рис. 1021, 1025),-концевая ветвь мышечно-кожного нерва. Прободая в области локтевого сгиба, латерально от апоневроза двуглавой мышцы плеча, фасцию плеча, нервный ствол располагается возле латеральной подкожной вены руки и, следуя вниз, разветвляется в коже лучевого края и лучевой половины ладонной поверхности предплечья до области возвышения большого пальца кистиПо ходу мышечно-кожного нерва встречаются ветви к надкостнице плечевой кости и к суставной капсуле локтевого сустава, а также ряд соединительных ветвей:
а) с поверхностной ветвью лучевого нерва,
б) с тыльной ветвью локтевого нерва,
в) с медиальным кожным нервом предплечья.

2. Латеральный корешок, radix lateralis, срединного нерва образуется из шестого и седьмого шейных нервов (CVI - СVII). Он располагается кнаружи от подмышечной артерии.

Медиальный пучок плечевого сплетения

Медиальный пучок, fasciculus medialis (см. рис. 996, 1007-1011), образуется передними ветвями восьмого шейного и первого грудного нервов (СVIII – ThI). Он отдает латеральный грудной нерв, медиальный грудной нерв, локтевой нерв, медиальный кожный нерв плеча, медиальный кожный нерв предплечья, медиальный корешок срединного нерва.

1. Латеральный грудной нерв, n. pectoralis lateralis (CV - CVIII, ThI) (см. рис. 1007, 1009, 1010), отходит от верхнего ствола или несколько ниже - от латерального пучка сплетения и, направляясь книзу, проходит впереди подмышечной артерии, отдает ветви к глубокой части большой грудной мышцы, часто посылая соединительную ветвь к нерву, иннервирующему малую грудную мышцу.

2. Медиальный грудной нерв, n. pectoralis medialis (СV – СVIII) (см. рис. 1007, 1009, 1010), отходит от нижнего ствола или ниже - от медиального пучка сплетения и, следуя книзу, проходит между подмышечными артерией и веной, отдавая конечные ветви к большой и малой грудным мышцам.

3. Локтевой нерв, n. ulnaris (СVII – СVIII) (рис. 1014-1021; см. рис. 996, 1007,1009, 1011, 1012), располагается вначале медиально от подмышечной и начала плечевой артерий; на уровне средней трети плеча отходит от плечевой артерии к медиальной периферии плеча по направлению к медиальной межмышечной перегородке плеча, часто идя в ее толще, а в нижней половине плеча ложится позади нее. Здесь локтевой нерв в сопровождении верхней локтевой коллатеральной артерии следует, располагаясь на медиальной головке трехглавой мышцы плеча, вниз, в желоб между медиальным надмыщелком плечевой кости и локтевым отростком, где лежит непосредственно на кости в борозде локтевого нерва и покрыт только фасцией и кожей. На этом участке нерв отдает тонкую суставную ветвь к капсуле локтевого сустава (см. рис. 1015).

Рис.1012 Артерии и нервы пояса верхней конечности и плеча, правого. (Задняя поверхность.) (Участки над- и подостных и дельтовидной мышц удалены; большая круглая мышца и латеральная головка трехглавой мышцы перерезаны.)

Выйдя из этого промежутка, ствол локтевого нерва проходит между головками локтевого сгибателя запястья, ложится на переднюю поверхность предплечья между глубоким сгибателем пальцев и локтевым сгибателем запястья, кнутри от локтевых артерии и вен. В нижней части предплечья сухожилие локтевого сгибателя запястья прикрывает его вместе с сосудами.

На плече локтевой нерв ветвей не отдает. В области предплечья встречается соединительная ветвь между ним и срединным нервом (см. рис. 1009).

На границе средней и нижней третей предплечья, иногда выше или ниже, ствол локтевого нерва делится на свои концевые ветви: более тонкую тыльную ветвь локтевого нерва и более толстую ладонную ветвь локтевого нерва.

Ветви локтевого нерва (см. рис. 1015-1021):
1) мышечные ветви, rr. musculares, adductor pollicis, m. flexor pollicis brevis (caput profundum); возвышения мизинца (m. abductor digiti minimi, m. flexor digiti minimi brevis, m. opponens digiti minimi); средней группы мышц кисти (mm. lumbricales III, IV, mm. interossei palmares et dorsales);
г) прободающие ветви проникают через межкостные промежутки на тыльную поверхность кисти, где соединяются с ветвями межкостного тыльного нерва предплечья.

4. Медиальный кожный нерв плеча, n. cutaneus brachii medialis (СVIII, ThI, иногда ThII, ThIII) (см. рис. 996, 1007, 1009, 1011, 1021, 1026), берет начало от медиального пучка плечевого сплетения и располагается в подмышечной полости кпереди от подлопаточной мышцы и широчайшей мышцы спины, вначале впереди подмышечной артерии, а затем ложится медиальнее ее.

Здесь нерв соединяется с латеральной кожной ветвью второго грудного нерва, иногда и третьего грудного нерва (ThIII), которые называются межреберно-плечевыми нервами, nn. intercostobrachiales. Два, иногда три небольших нервных ствола прободают подмышечную и плечевую фасции и разветвляются в коже подмышечной полости, передней и заднемедиальной поверхностях плеча до медиального надмыщелка плечевой кости и локтевого отростка.

5. Медиальный кожный нерв предплечья, n. cutaneus antebrachii medialis (СVIII, ThI) (см. рис. 996, 1007, 1008, 1011, 1021, 1026), лежит в подмышечной полости вместе с подмышечной артерией, а в области плеча - с плечевой артерией и срединным нервом. Достигнув середины плеча, он проходит через фасцию в том месте, где через нее проникает медиальная подкожная вена верхней конечности, и, выйдя в подкожный слой (иногда проксимальнее), делится на переднюю ветвь и локтевую ветвь:
1) передняя ветвь, r. anterior, располагается впереди апоневроза двуглавой мышцы плеча, с лучевой стороны от медиальной подкожной вены, затем ложится позади промежуточной вены локтя и разветвляется в коже локтевой половины ладонной поверхности предплечья до области лучезапястного сустава.

По своему ходу передняя ветвь соединяется с ветвями латерального кожного нерва предплечья (от мышечно-кожного нерва);
2) локтевая ветвь, r. ulnaris, располагается по локтевой стороне медиальной подкожной вены руки, спускается вдоль локтевого края предплечья и, переходя своими разветвлениями на его тыльную поверхность, достигает области лучезапястного сустава.
По своему ходу локтевая ветвь соединяется с ветвями заднего кожного нерва предплечья (от лучевого нерва) и с ветвями тыльной ветви локтевого нерва.

6. Срединный нерв, n. medianus (CVI - ТhI) (см. рис. 996, 1007-1011, 1014-1017), образуется латеральным корешком, отходящим от латерального пучка, и медиальным корешком, отходящим от медиального пучка. Оба корешка, соединяясь под острым углом, образуют петлю, которая располагается на передней поверхности подмышечной артерии. Следуя далее одним стволом, срединный нерв прилежит к лучевой стороне плечевой артерии и вместе с ней располагается под фасцией плеча в медиальной борозде плеча. Достигнув середины плеча, нерв пересекает артерию спереди, располагается с локтевой ее стороны и отдает 2-3 ветви к капсуле локтевого сустава (см. рис. 1015). Продолжая свой ход, он вместе с плечевой артерией проходит в локтевой ямке под апоневрозом двуглавой мышцы плеча на предплечье. Здесь срединный нерв на некотором расстоянии сопровождает локтевая артерия, которая располагается позади нерва. Проникая далее между обеими головками круглого пронатора, срединный нерв направляется к средней линии предплечья, подходит под сухожилие поверхностного сгибателя пальцев и в сопровождении срединной артерии следует между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев к области лучезапястного сустава.

Между сухожилиями лучевого сгибателя запястья и длинной ладонной мышцы срединный нерв вместе с сухожилиями обоих сгибателей пальцев проходит под удерживатель сгибателей в канале запястья на кисть, где делится на свои концевые ветви.
В области кисти под ладонным апоневрозом концевые ветви срединного нерва располагаются между поверхностной ладонной дугой локтевой артерии и сухожилиями поверхностного сгибателя пальцев, отдавая ряд суставных ветвей к капсулам суставов запястья и суставов I - III (IV) пальцев со стороны ладонной поверхности.

Рис.1014 Артерии и нервы предплечья и кисти, правой. (Ладонная поверхность.) (Поверхностный слой мышц предплечья, круглый пронатор и поверхностные мышцы возвышения мизинца удалены.)

Ветви срединного нерва (см. рис. 1008, 1015 - 1018):

1) передний межкостный нерв [предплечья], n. interosseus [antebrachii] anterior, берет начало от основного ствола срединного нерва на уровне круглого пронатора и, следуя дистально в сопровождении передней межкостной артерии, располагается между длинным сгибателем большого пальца кисти и глубоким сгибателем пальцев, достигая квадратного пронатора.
Он иннервирует длинный сгибатель большого пальца кисти, глубокий сгибатель пальцев (лучевую часть к указательному и среднему пальцам) и квадратный пронатор;

2) соединительные ветви с локтевым нервом, n. communicantes сиm nervo ulnari, в толще глубокого сгибателя пальцев.

Кроме того, описан ряд соединительных ветвей:
а) в области плеча с мышечно-кожным нервом (иногда 2-3), непостоянные, располагаются в верхней трети плеча:
б) в области кисти с поверхностной ветвью локтевого нерва и с поверхностной ветвью лучевого нерва:

3) мышечные ветви, rr. musculares. В области плеча срединный нерв не отдает ветвей (кроме указанной соединительной ветви с мышечно-кожным нервом). В области предплечья мышечные ветви отходят от основного ствола срединного нерва на уровне медиального надмыщелка
пальца и посылают соединительные ветви к поверхностной ветви лучевого нерва.
Собственные пальцевые нервы, иннервирующие кожу указательного, среднего и безымянного пальцев, посылают ветви в кожу тыльной поверхности средней и дистальной фаланг тех же пальцев.

Задний пучок плечевого сплетения

Задний пучок, fasciculus posterior (см. рис. 996, 1007, 1008, 1011), образуется передними ветвями
пятого, шестого, седьмого, восьмого шейных и первого грудного нервов (СV – СVIII, ThI). Он отдает нервы: подлопаточный, грудоспинной, подмышечный и лучевой.

1. Подлопаточный нерв, n.subscapularis (CV – CVII) (см. рис. 1007, 1011), отходит от верхнего ствола или начальной части заднего пучка, располагается на передней поверхности подлопаточной мышцы и посылает тонкие нервы к этой мышце и к большой круглой мышце.

ГРУДНЫЕ НЕРВЫ

Грудные нервы, nn. thoracici (ThI,ThXII) (рис. 1027 -1032; см. рис. 996, 997), 12 пар, сплетений не образуют.

Рис.1027 Межреберные нервы, артерии и вены; вид сверху и немного спереди.
(Кожные покровы переднебоковых отделов груди в пределах 5 – 7 ребер удалены; пристеночный листок плевры и внутригрудная фасция удалены.)

Каждый ствол грудного спинномозгового нерва является смешанным. Выйдя из межпозвоночного отверстия, он отдает следующие ветви: менингеальную ветвь, белые соединительные ветви, заднюю ветвь и переднюю ветвь.

1. Менингеальные ветви, rr. meningei, через межпозвоночные отверстия направляются к оболочкам спинного мозга,

2. Белые соединительные ветви, rr. communicantes album (см, рис, 1027, 1060), идут к симпатическому стволу.

3. Задние ветви, rr. dorsales (см. рис. 1027), являются смешанными.
Каждая задняя ветвь отходит от соответствующего грудного нерва в пространстве между двумя поперечными отростками соседних грудных позвонков и делится на медиальную и латеральную ветви:
1) медиальная ветвь, r. medialis, отойдя от задней ветви грудного нерва, проходит около остистого отростка между многораздельной и полуостистой мышцами и проникает в кожу как медиальная кожная ветвь, r. cutaneus medialis. На своем пути медиальная ветвь посылает мышечные ветви к мышцам-вращателям, к многораздельной и полуостистой мышцам груди. Кожная ветвь иннервирует кожу в области, соответствующей указанным мышцам;
2) латеральная ветвь, r. lateralis (см. рис. 1027, 1029, 1030), проходит между подвздошно-реберной и длиннейшей мышцами и как латеральная кожная ветвь, r. cutaneus lateralis, проникает в кожу. Латеральная ветвь посылает мышечные ветви к подвздошно-реберной мышце поясницы, груди и шеи, к длиннейшей мышце груди и частично шеи. Кожные ветви иннервируют область кожи, соответствующую указанным мышцам.

4. Передние ветви, rr. anteriores (см. рис. 1027, 1030, 1031). Каждая передняя ветвь, направляясь кпереди, ложится между ребрами. Передние ветви первых 11 грудных нервов получают название межреберных нервов, nn. intercostales (ThI – ThXI); переднюю ветвь двенадцатого грудного нерва (ThXII), проходящую под XII ребром, называют подреберным нервом, n. subcostalis. Первый межреберный нерв (ThI) большей своей частью входит в состав плечевого сплетения, второй межреберный нерв (ThII), часто третий (ThIII) и редко четвертый (ThIV) межреберные нервы своей небольшой частью переходят на плечо как межреберно-плечевые нервы, nn. intercostobrachiales. Они иннервируют соответствующую область кожи или соединяются с медиальным кожным нервом плеча. Подреберный нерв (ThXII) участвует в образовании поясничного сплетения.

Каждый межреберный нерв, располагаясь в соответствующем межреберье, у своего начала лежит кнутри от наружной межреберной мышцы, будучи прикрыт внутригрудной фасцией и листком париетальной плевры, за исключением подреберного нерва, который следует не в межреберье, а под ХII ребром и в начальных отделах располагается кнутри от квадратной мышцы поясницы. Далее каждый межреберный нерв проходит между внутренней и наружной межреберными мышцами, приближаясь к борозде ребра в сопровождении лежащих выше нерва межреберных артерии и вен.

Верхние 6-7 межреберных нервов (ThI – ThVI – ThVII), следуя на всем протяжении в межреберьях, достигают латерального края грудины и разветвляются в коже этой области. Нижние межреберные нервы, дойдя до хрящей ребер, переходят через хрящ нижележащего ребра и проникают между поперечной и внутренней косой мышцами живота. Не теряя своего направления, нервы достигают латерального края влагалища прямой мышцы живота, прободают его и, следуя на небольшом протяжении (0,5 - 1,0 см) по задней поверхности прямой мышцы живота, вступают в ее толщу. Здесь нервы отдают кожные ветви, которые прободают переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, направляются к коже соответствующей области, а сами разветвляются в толще мышцы.
Смежные нервы имеют между собой соединительные ветви. Дистальные участки нижних (седьмого - двенадцатого) межреберных нервов образуют между собой соединения (см. рис. 1032).

На своем пути межреберные нервы отдают ряд ветвей:
1) Мышечные ветви направляются к следующим мышцам: mm. levatores costarum, m. seratus posterior superior. m. serratus posterior inferior, m. transversus thoracis, mm. subcostales, mm. intercostales intimi, mm. intercostales interni, mm. intercostales ехtеrni, m. transversus аbdоminis, m.
obliquus abdominis internus, m. obliquus abdominis extemus, m. rectus abdominis, m. pyramidalis, m. quadratus lumborum;
2) плевральные и брюшинные ветви - тонкие нервы, которые отходят от межреберных нервов к реберной плевре, брюшине переднебоковых стенок живота, а также к серозному покрову начальных отделов диафрагмы;

Рис.1030 Области распространения кожных нервов туловища; вид спереди (полусхематично)

3) кожные ветви, rr. cutanei (см. рис. 1027, 1030), отходят от межреберных нервов и образуют два ряда ветвей - более толстые латеральные кожные ветви и более тонкие передние кожные ветви:
а) латеральные кожные ветви, rr. cutanei laterales, среди которых по области их распределения различают грудные кожные ветви, rr. cutanei pectorales, и брюшные кожные ветви, rr. cutanei abdominales, отходят от межреберных нервов и в пределах передней подмышечной линии в области груди прободают наружные межреберные мышцы, выходя между зубцами передней зубчатой мышцы, а в области живота прободают наружную косую мышцу живота. Затем
каждая латеральная кожная ветвь делится на переднюю и заднюю ветви; обе эти ветви иннервируют кожу соответствующих областей.

Передние ветви четвертой-шестой латеральных кожных ветвей достигают кожи молочной- железы - это латеральные ветви молочной железы, rr. mammarii laterales.

Первый грудной межреберный нерв (ТhI) не имеет латеральной кожной ветви (входит в состав плечевого сплетения).

Латеральные кожные ветви второго (ThII), иногда третьего (ТhIII) и четвертого (ТhIV) межреберных нервов могут следовать к коже плеча в виде межреберно-плечевых нервов. Передняя ветвь латеральной кожной ветви двенадцатого межреберного, или подреберного, нерва посылает книзу одну или несколько ветвей, которые переходят через подвздошный гребень в область средней ягодичной мышцы и достигают кожи в области большого вертела;
б) передние кожные ветви, rr. cutanei anteriores, - концевые ветви межреберных нервов, в области груди прободают внутренние межреберные мышцы и направляются к латеральному краю грудины под названием грудных кожных ветвей, rr. cutanei pectorales. Из них вторая - четвертая грудные кожные ветви иннервируют кожу молочной железы и получают название медиальных ветвей молочной железы, rr. mammarii mediales.
В области передней стенки живота одна из передних кожных ветвей прободает апоневроз наружной косой мышцы живота у латерального края прямой мышцы живота, другие - переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота у ее медиального края и разветвляются в области белой линии; эти ветви носят название брюшных ветвей, rr. cutanei abdominales.

ПОЯСНИЧНЫЕ, КРЕСТЦОВЫЕ И КОПЧИКОВЫЙ НЕРВЫ

Поясничные, крестцовые и копчиковые нервы, nn. lumhales, sacrales et coccygeus, как и все вышележащие спинномозговые нервы, отдают по 4 группы ветвей: менингеальные, соединительные, передние и задние.
Передние ветви поясничных, крестцовых и копчикового спинномозговых нервов (LI – LV , SI –SV, COI – COII) образуют одно общее пояснично-крестцовое сплетение, plexus lumbosacralis.
В этом сплетении топографически различают поясничное сплетение (ThXII , LI – LIV) и крестцовое сплетение (LIV – LV – CoI). Крестцовое сплетение подразделяют на собственно крестцовое сплетение и копчиковое сплетение (SIV – CoI , COII) (см. рис. 997).

Поясничные нервы

Поясничные нервы, nn. lumbales (рис. 1033 -1037; см. рис. 996. 997. 1031), всего пять, образуются относительно длинными спинномозговыми корешками, которые идут в позвоночном канале в вертикальном направлении. Передние и задние корешки, соединяясь в стволы спинномозговых нервов, выходят из позвоночного канала через соответствующее межпозвоночное отверстие так, что первый поясничный нерв (LI) располагается между I и II поясничными позвонками, а пятый (LV)) - между V поясничным позвонком и основанием крестца. Каждый поясничный спинномозговой нерв, как и другие спинномозговые нервы, отдает менингеальную ветвь, соединительную ветвь, заднюю ветвь и переднюю ветвь.

1. Менингеальные ветви, rr. meniningei, идут к оболочкам спинного мозга.

2. Соединительные ветви, rr. communicantes, направляются к симпатическому стволу.

3. Задние ветви, rr. dorsales, располагаясь между поперечными отростками поясничных позвонков, направляются дорсально, и вскоре каждая из них делится на две ветви - медиальную ветвь и латеральную ветвь, которые иннервируют собственные мышцы спины и кожу поясничной, крестцовой и ягодичной областей (см. рис. 1029). Задние ветви двух нижних поясничных нервов (LIV – LV) иннервируют только мышцы:
1) медиальные ветви, rr. mediales, более слабые, чем латеральные, разветвляются в многораздельной мышце и в поясничной части межостистой мышцы;
2) латеральные ветви, rr. laterales, разветвляются в поясничных частях мышцы, выпрямляющей позвоночник, и в межпоперечных мышцах, а более толстые ветви идут к коже,

Латеральные кожные ветви задних ветвей трех верхних поясничных нервов (LI, LII, LIII), пройдя через толщу указанных мышщ и пояснично-грудную фасцию, спускаются ниже гребня подвздошной кости и разветвляются в коже ягодичной области. Они называются верхними нервами ягодиц, nn. clunii superiores. На своем пути они соединяются между собой и достигают кожи области большого вертела.

4. Передние ветви, r.ventrales, увеличиваются в диаметре от первой до пятой. Они значительно толще передних ветвей шейных и грудных нервов. Отойдя от ствола поясничных спинномозговых нервов, передние ветви первого (LI), второго (LII), третьего (LIII) и большей верхней части четвертого (LIV) поясничных нервов, а также часть подреберного нерва (ThXII), соединяясь одна с другой в виде трех поясничных петель, образуют поясничное сплетение. Посредством пояснично-крестцового ствола, truncus lumbosacralis, который образован нижней частью передней ветви четвертого и верхней части пятого (LV) поясничных нервов, поясничное сплетение объединяется с крестцовым сплетением в пояснично-крестцовое сплетение, plexus lumbosacralis.

Рис.1033 Поясничное сплетение, plexus lumbalis (полусхематично).
Поясничное сплетение

Поясничное сплетение, рlехus lumbalis (ThXII, LI – LIV) (см. рис. 997. 1031, 1033-1035), располагается впереди поперечных отростков поясничных позвонков, проникая своими петлями между квадратной мышцей поясницы сзади и большой поясничной мышцей спереди, отчасти прободая толщу последней мышцы.

Ветви поясничного сплетения

1.Мышечные ветви отходят еще до образования сплетения от передних ветвей первого-четвертого поясничных нервов (LI – LIV) к межпоперечным мышцам поясницы, от передних ветвей двенадцатого грудного и первого-третьего поясничных нервов (ThXII, LI – LIII) - к квадратной мышце поясницы, от передних ветвей двенадцатого грудного и первого - четвертого поясничных нервов (ТhXII, LI – LIV) - к большой поясничной мышце и от передних ветвей первого и второго поясничных нервов (LI, LII) - к малой поясничной мышце.

2. Подвздошно-подчревный нерв, n. iliohypogastricus (ТhXII , LI) (см. рис. 996, 1033 - 1035), образуется из двенадцатого грудного и передней ветви первого поясничного нервов. Прободая

Рис.1034 Пояснично-крестцовое сплетение, plexus lumbosacralis, и нервы свободной части нижней конечности, правой; передняя поверхность (полусхематично)

Рис.1035 Нервы поясничной области и таза; вид спереди. (Пояснично-крестцовое и копчиковое сплетения; справа удалена большая поясничная мышца.)

верхнебоковой участок большой поясничной мышцы, он переходит на переднюю поверхность квадратной мышцы поясницы, располагаясь в этом месте между нею и почкой. Далее нерв идет сверху вниз и сзади наперед; не дойдя до подвздошного гребня, прободает толщу поперечной мышцы живота, следует между нею и внутренней косой мышцей живота, а затем между обеими косыми мышцами живота.

В области глубокого пахового кольца нерв прободает внутреннюю косую мышцу, а затем апоневроз наружной косой мышцы живота и, направляясь далее к области поверхностного пахового кольца, разветвляется в коже нижней части живота, выше симфиза.
Ветви подвздошно-подчревного нерва:
1) латеральная кожная ветвь, r. cutaneus lateralis (см. рис. 1054, 1055), отходит от основного ствола на середине подвздошного гребня, прободает обе косые мышцы живота и разветвляется в коже верхней латеральной области бедра, где может соединяться с латеральной кожной ветвью двенадцатого грудного нерва;
2) передняя кожная ветвь, r. cutaneus anterior, является продолжением основного ствола, прободает апоневроз наружной косой мышцы и разветвляется в коже над лобком;
3) мышечные ветви следуют к поперечной и внутренней косой мышцам живота.

3. Подвздошно-паховый нерв, n. ilioinguinalis (LI) (см. рис. 996, 1033 - 1035), располагается под подвздошно-подчревным нервом и идет почти параллельно с ним. Выйдя из-под латерального края большой поясничной мышцы, он проходит по поверхности квадратной мышцы поясницы, прободает поперечную мышцу живота и, располагаясь между нею и внутренней косой мышцей живота, следует к поверхностному паховому кольцу. Пройдя через апоневроз наружной косой мышцы в области поверхностного отверстия пахового канала, где он прилежит к передневнутренней поверхности семенного канатика или круглой связки матки, нерв разветвляется в коже области лобка, мошонки (больших половых губ у женщин) и паховой области.

Располагаясь между указанными мышцами, подвздошно-паховый нерв образует соединение с подвздошно-подчревным нервом.
Ветви подвздошно-пахового нерва:
1) передние мошоночные нервы, nn. scrotales anteriores (передние губные нервы, nn. labiales anteriores), идут к коже корня полового члена, передних отделов мошонки (верхних отделов больших половых губ у женщин). Эти ветви могут соединиться с ветвями бедренно-полового нерва;
2) мышечные ветви иннервируют нижние участки поперечной мышцы живота и косые мышцы живота.

4. Бедренно-половой нерв, n. genitofemoralis (LI, LII) (см. рис. 996, 1033, 1034), проходит через толщу большой поясничной мышцы и ее переднюю поверхность, располагаясь позади мочеточника, направляется к паховой области. В толще мышцы или по выходе из нее нерв делится на две ветви - бедренную и половую.

Ветви бедренно-полового нерва:
1) бедренная ветвь, r. femoralis, располагаясь кнаружи и кзади от наружных подвздошных сосудов, идет вначале позади подвздошной фасции, а затем впереди нее и следует в сосудистой лакуне, где залегает снаружи и спереди от бедренной артерии. Далее прободает широкую фасцию бедра в области подкожной щели и разветвляется в коже этого участка. Некоторые ветви подходят под паховую связку и, прободая широкую фасцию бедра, распределяются в коже области бедренного треугольника. Бедренная ветвь соединяется с передними кожными ветвями бедренного нерва, с подвздошно-паховым нервом;
2) половая ветвь r. genitalis, располагаясь на передней поверхности большой поясничной мышцы, медииальнее бедренной ветви, но также кнаружи от наружных подвздошных сосудов, направляется вниз, проникает в паховый канал и, следуя к его поверхностному кольцу, выходит вместе с семенным канатиком (или круглой связкой матки у женщин). Направляясь далее в мошонку, половая ветвь посылает ветви к мышце, поднимающей яичко, коже мошонки и к ее мясистой оболочке, а также к верхним участкам медиальной поверхности бедра; у женщин она посылает ветви к круглой связке матки, коже области поверхностного пахового кольца и больших половых губ. Эта ветвь может соединяться с бедренной ветвью.

5. Латеральный кожный нерв бедра, n. cutaneus femoris lateralis (LII, LIII) (см. рис. 996, 1031, 1033, 1036, 1054, 1055), выходит из-под латерального края большой поясничной мышцы, иногда через толщу мышцы; следует, располагаясь под подвздошной фасцией, по передней поверхности подвздошной мышцы к передней верхней подвздошной ости и проходит медиальнее последней под паховой связкой на бедро. Здесь нерв направляется вниз, латеральнее портняжной мышцы, прободает своими ветвями широкую фасцию верхнего участка бедра и разветвляется в коже на несколько мелких и два-три крупных нерва, достигающих коленного сустава. Его ветви могут образовывать соединения с передними кожными ветвями бедренного нерва.

6. Запирательный нерв, n.obturatorius (LI – LV) (см. рис. 996, 1031, 1033 - 1036), в начальных отделах лежит позади поясничной мышцы, затем выходит из-за ее медиального края и, прободая фасцию этой мышцы, направляется на уровне крестцово-подвздошного сочленения вниз к пограничной линии. Следуя на некотором расстоянии параллельно этой линии, прикрытый наружными подвздошными сосудами, он спускается на боковую стенку малого таза и идет к внутреннему отверстию запирательного канала в сопровождении лежащих под ним запирательных артерии и вен. Пройдя в указанный канал, нерв делится на две концевые ветви переднюю и заднюю.

Ветви запирательного нерва:
1) мышечная ветвь, r. muscularis, берет начало от основного ствола перед входом его в запирательный канал, проходит вместе с ним через канал и разветвляется в наружной запирательной мышце;
2) передняя ветвь, r. anterior (см. рис. 1036), толще задней, является продолжением основного ствола, проходит между длинной и короткой приводящими мышцами и отдает мышечные ветви к этим мышцам, а также к тонкой и гребенчатой мышцам (непостоянно).

Рис.1036 Нервы и сосуды бедра, правого. (Переднемедиальная поверхность). (Мышцы бедра частично удалены.)

В дальнейшем запирательный нерв следует между длинной приводящей и тонкой мышцами, прободает широкую фасцию между портняжной и тонкой мышцами и в виде кожной ветви разветвляется в коже нижних отделов медиальной поверхности бедра вплоть до коленного сустава (см. рис. 1037, 1054, 1055). Запирательный нерв может соединяться с подкожным нервом от бедренного нерва;

3) задняя ветвь, r. posterior (см. рис. 1036), отойдя от основного ствола, прободает наружную запирательную мышцу (реже проходит под ней), ложится между большой и короткой приводящими мышцами и посылает мышечные ветви к ним.
Кроме мышечных ветвей, задняя ветвь отдает суставные ветви к суставной капсуле тазобедренного сустава и ветви к надкостнице задней поверхности бедренной кости.

7. Добавочный запирательный нерв, n. obturatorius accessorius (LII – LIV) (см. рис. 1033), непостоянный, лежит у медиального края большой поясничной мышцы над подвздошной фасцией, переходит через гребень лобковой кости и ложится между подвздошно-поясничной и гребенчатой мышцами. Здесь нерв разветвляется и посылает ветви к гребенчатой мышце и тазобедренному суставу, соединяясь с ветвями запирательного нерва.

8. Бедренный нерв, n. femoralis (LI – LIV) (см. рис. 996, 1031, 1033, l036, 1037), - самый толстый нерв поясничного сплетения. Начальный отдел нерва лежит позади большой поясничной мышцы, а затем выходит из-под ее латерального края. Располагаясь далее в борозде между большой поясничной и подвздошной мышцами, под подвздошной фасцией, он следует в мышечной лакуне, выйдя через которую на бедро, ложится под фасцию, покрывающую подвздошную и гребенчатую мышцы, залегая в бедренном треугольнике, латеральнее бедренных сосудов. Непосредственно в мышечной лакуне или несколько дистальнее паховой связки нерв делится на свои концевые ветви, среди которых можно различить 3 группы: переднюю, медиальную и латеральную.
Ветви бедренного нерва:
1) мышечные ветви, rr. musculares, в области большого таза отходят от основного ствола к большой поясничной мышце: более короткие ветви от латеральной поверхности ствола, более длинные ветви - от медиальной. Кроме того, мышечные ветви различных толщины и длины идут в области бедра к следующим мышцам: портняжной (от передней и латеральной групп ветвей), гребенчатой и медиальной широкой (от медиальной группы ветвей), прямой мышце бедра, промежуточной и латеральной широким мышцам (от латеральной группы ветвей) и к суставной мышце колена.

Мышечные ветви, направляющиеся к прямой мышце бедра, посылают ветви к капсуле тазобедренного сустава; мышечные ветви, идущие к широким мышцам бедра, отдают ветви к суставной капсуле коленного сустава и к надкостнице бедренной кости. Одна - две ветви подходят к бедренной кости и через питательные отверстия вступают в ее толщу;
2) передние кожные ветви, rr. cutanei anteriores (см. рис. 1037, 1054), всего 3-5, прободают на разных уровнях широкую фасцию бедра и разветвляются в коже передней и переднемедиальной поверхностей бедра, достигая области коленного сустава. Те из них, которые, прободая портняжную мышцу, располагаются над переднемедиальной поверхностью этой мышцы, образуют соединения с кожными ветвями передней ветви запирательного нерва. Другая группа ветвей, также прободающая эту мышцу, но залегающая на ее переднелатеральной поверхности, образует соединения с ветвями латерального кожного нерва бедра и с бедренной ветвью бедренно-полового нерва;
3) подкожный нерв ноги, n. saphenus (см. рис. 1034, 1037, 1055), - самая длинная ветвь бедренного нерва, отходит от медиальной группы его ветвей. В своих начальных отделах он идет латеральнее бедренной артерии. Направляясь далее, он входит вместе с артерией и бедренной веной в приводящий канал, располагаясь в нем впереди и латеральнее артерии. Затем нерв проходит через переднюю стенку канала и ложится в желобе между медиальной широкой и большой приводящей мышцами, будучи прикрыт сухожилием портняжной мышцы. Здесь он прободает широкую фасцию бедра, проникает под кожу и в сопровождении большой подкожной вены ноги спускается по переднемедиальной поверхности голени, достигая стопы.

На своем пути подкожный нерв ноги дает следующие ветви:
а) поднадколенниковая ветвь, r. infrapatellaris (иногда несколько ветвей), отходит от ствола подкожного нерва ноги на уровне медиального надмыщелка бедра; прободая или обходя сухожилие портняжной мышцы, она проникает через фасцию под кожу и разветвляется в области надколенника, медиальной поверхности колена и верхних отделов голени (над бугристостью большеберцовой кости);
б) медиальные кожные ветви голени, rr. cutanei cruris mediales, - ряд тонких ветвей, отходящих на протяжении подкожного нерва к медиальной поверхности голени; часть из них переходит в кожу области передней и задней поверхностей голени.

На стопе нерв идет по ее медиальному краю; концевые его ветви не достигают кожи большого пальца. Подкожный нерв образует на стопе соединения с ветвями поверхностного малоберцового нерва;
в) соединительные ветви часто встречаются в области медиальной поверхности колена с кожными ветвями запирательного нерва.

Крестцовые нервы

Крестцовые нервы, nn. sacrales (SI - SV), всего 5, образуются наиболее длинными спинномозговыми корешками и, следуя вертикально вниз в поясничном и крестцовом отделах позвоночного канала, уже в самом канале разделяются на свои основные ветви: менингеальные, соединительные (о них см. «Спинномозговые нервы»), задние и передние.

1. Задние ветви, rr. dorsales (см. рис. 1028, 1029), выходят из крестцового канала через дорсальные крестцовые отверстия; исключение составляет задняя ветвь пятого крестцового нерва, которая выходит вместе с задней ветвью копчикового нерва через крестцовую щель. Задние ветви крестцовых нервов, которые значительно тоньше передних, делятся на медиальные и латеральные ветви:
1) медиальные ветви, rr. mediales. короткие и тонкие. На дорсальной поверхности крестца они соединяются между собой и с задней ветвью копчикового нерва, образуя сплетение, лежащее в области крестцово-подвздошного сочленения и верхних отделов крестцово-бугорной связки. Его стволики иннервируют суставную капсулу этого сочленения, ближайшие связки, крестцовый отдел многораздельной мышцы (преимущественно SI), а также кожу области
крестца и отчасти копчика;
2) латеральные ветви, rr. laterales (имеются только у трех верхних задних ветвей крестцовых нервов), значительно длиннее медиальных, прободают у латерального края крестца большую ягодичную мышцу, разветвляются в коже этой области и называются средними нервами ягодиц, nn. clunium medii.

2. Передние ветви, n. ventrales (см. рис. 1034), выходят из крестцового канала через тазовые крестцовые отверстия; они уменьшаются в диаметре от первой до пятой.
Нижняя, меньшая часть передней ветви четвертого поясничного нерва (LIV) и передние ветви пятого поясничного нерва (LV), первого крестцового (SI), второго крестцового (SII) и верхняя часть передней ветви третьего крестцового нерва (SIII), соединяясь между собой посредством
4 петель, образуют крестцовое сплетение.

Крестцовое сплетение

Крестцовое сплетение, plexus sacralis (LIV –LV; SI - SIII) (рис. 1038-1056; см. рис. 997, 1034, 1035), представляет собой треугольную толстую пластинку, которая вершиной направлена к подгрушевидной щели. Часть сплетения залегает на передней поверхности крестца, часть - на передней поверхности грушевидной мышцы.
Сплетение окружено рыхлой соединительной тканью и лежит под пристеночным листком тазовой фасции: со стороны его медиальной поверхности располагается ряд ветвей внутренних подвздошных сосудов. Из крестцового сплетения образуются различные по длине нервы.

 

Ветви крестцового сплетения

1. Внутренний запирательный нерв, n. obturatorius internus (см. рис. 1035. 1038), отходит от пояснично-крестцового ствола и передней ветви первого крестцового нерва (SI). Выйдя из таза под грушевиднои мышцей, нерв огибает седалищную ость, подходит к внутренней запирательной мышце, отдавая иногда небольшую ветвь к верхней близнецовой мышце.

2. Нерв грушевидной мышцы, n. piriformis (см. рис. 1038), образован двумя стволами, отходящими от задней поверхности передних ветвей первого и второго крестцовых нервов (SI, SII); общим стволом нерв подходит к грушевидной мышце и иннервирует ее.

3. Нерв квадратной мышцы, n. quadratus femoris (см. рис. 1038), отходит от передней поверхности пояснично-крестцового ствола и первого крестцового нерва. Выйдя из таза под грушевидной мышцей, отдает конечные ветви к квадратной мышце бедра. Спускаясь несколько впереди седалищного нерва, он посылает ветви к близнецовым мышцам и капсуле тазобедренного сустава.

4. Верхний ягодичный нерв, n. gluteus superior (LIV, LV, SI) (см. рис. 1038, 1045), выходит из полости малого таза в сопровождении одноименных сосудов через щель над грушевидной мышцей и, огибая большую седалищную вырезку, ложится между средней и малой ягодичными

Рис.1038 Крестцовое сплетение, plexus sacralis, и копчиковое сплетение, plexus coccygeus (полусхематично)

мышцами, направляясь дугообразно вперед. Отдав ветви указанным мышцам, нерв распределяется своими концевыми ветвями в толще напрягателя широкой фасции.

5. Нижний ягодичный нерв, n. gluteus inferior (LV, SI, SII) (см. рис. 1042-1045), выходит из полости малого таза через щель под грушевидной мышцей в ягодичную область под большую ягодичную мышцу вместе с половым нервом (латеральнее его), седалищным нервом и задним кожным нервом бедра (медиальнее их). Разветвляется в толще большой ягодичной мышцы, иннервируя также капсулу тазобедренного сустава. Иногда нерв принимает участие в иннервации внутренней запирательной, близнецовых мышц и квадратной мышцы бедра.

6. Задний кожный нерв бедра, n. cutaneus femoris posterior (см. рис. 1038. 1045. 1055), вначале прилегает к нижнему ягодичному нерву или идет с ним общим стволом: выходит из полости таза через щель под грушевидной мышцей медиальнее седалищного нерва и ложится под большую ягодичную мышцу, располагаясь почти посередине между седалищным бугром и большим вертелом бедра, спускается на заднюю поверхность бедра. Здесь он располагается тотчас под широкой фасцией соответственно борозде между полусухожильной и двуглавой мышцами бедра; направляясь вниз, дает ветви, отходящие по обе стороны от основного ствола и прободающие

Рис.1045 Нервы, артерии и вены бедра, правого. (Задняя поверхность.)
(Большая и средняя ягодичные мышцы и длинная головка двуглавой мышцы перерезаны.)

фасцию на протяжении задней поверхности бедра. Ветви разветвляются в коже задней и особенно медиальной поверхностей бедра, достигая кожи области подколенной ямки.

Ветви заднего кожного нерва бедра:
1) нижние нервы ягодиц, nn. clunium inferiores (см. рис. 1029. 1055), отойдя от основного ствола
2 - 3 ветвями, огибают или прободают нижний край большой ягодичной мышцы, направляются кверху и разветвляются в коже ягодичной области;
2) промежностные ветви, rr. perineales, всего 1 – 2, иногда больше, - тонкие нервы, отходят от основного ствола, направляются вниз и, огибая седалищный бугор, следуют кпереди, разветвляясь в коже медиальной поверхности мошонки (больших половых губ) и промежности. Эти ветви соединяются с одноименными ветвями полового нерва.

7. Седалищный нерв, n. ischiadicus (LIV, LV, SI – SIII) (см. рис. 996, 1034. 1038. 1045. 1049), - самый толстый нерв не только поясничного сплетения, но и всего тела; является непосредственным продолжением всех корешков крестцового сплетения. По выходе через щель под грушевидной мышцей седалищный нерв располагается латеральнее всех нервов и сосудов, проходящих через это отверстие, и ложится между большой ягодичной мышцей с одной стороны и близнецовыми, внутренней запирательной мышцами и квадратной мышцей бедра - с другой, почти на середине линии, проведенной  между седалищным бугром и большим вертелом бедра. Еще до выхода через щель от седалищного нерва отходит суставная ветвь к капсуле тазобедренного сустава.

Выйдя из-под нижнего края большой ягодичной мышцы, седалищный нерв располагается в области ягодичной складки близко к широкой фасции бедра: далее книзу он прикрывается длинной головкой двуглавой мышцы бедра, располагаясь между нею и большой приводящей мышцей. На середине бедра длинная головка пересекает его; ниже он располагается между полуперепончатой мышцей медиально и двуглавой мышцей бедра латерально и достигает подколенной ямки, где в верхнем ее углу разделяется на две ветви: более толстую медиальную - большеберцовый нерв и более тонкую латеральную - общий малоберцовый нерв.

Разделение седалищного нерва на указанные две ветви иногда может происходить выше подколенной ямки, даже непосредственно у самого крестцового сплетения. В этом случае из полости малого таза большеберцовый нерв проходит под грушевидной мышцей, а общий малоберцовый нерв может прободать эту мышцу или проходить над ней. Обе эти ветви на протяжении всего седалищного нерва лежат в общем соединительнотканном влагалище, вскрыв которое, легко разъединить их до крестцового сплетения. По линии соприкосновения большеберцового и общего малоберцового нервов проходит артерия, сопровождающая седалищный нерв.

ИНТРАМУРАЛЬНЫЕ НЕРВНЫЕ СПЛЕТЕНИЯ

В различных слоях стенок внутренних органов залегают внутристеночные (интрамуральные) сплетения, причем некоторые из них могут залегать в соединительной ткани, окружающей органы (рис. 1090, 1091). Такие интрамуральные нервные сплетения, представляя собой большей частью широко- и узкопетлистые сети, особенно богаты нервно-клеточными скоплениями различной формы и величины в виде интрамуральных узлов или отдельных нервных клеток (иногда).
В образовании интрамуральных сплетений принимают участие и симпатическая, и парасимпатическая часть вегетативной (автономной) нервной системы.
В узлах этих сплетений заканчиваются предузловые парасимпатические волокна, переключаясь на послеузловые парасимпатические нейроны.
Среди многих интрамуральных нервных сплетений особенно хорошо анатомически выявляются внутристеночные сплетения сердца, трахеи, пищевода, двенадцатиперстной, тощей, подвздошной и толстой кишки, мочевого пузыря, матки и других органов.

НЕРВЫ ОТДЕЛЬНЫХ ОРГАНОВ

Нервы сердца

К сердцу подходят нервы (рис. 1092 - 1094; см. рис. 1057, 1058, 1062 - 1064) от 3 шейных и 2 - 4 верхних грудных узлов симпатических стволов, от шейной и грудной частей блуждающих нервов и их ветвей (от верхних гортанных и возвратных гортанных нервов), а также от правого диафрагмального нерва.

Все нервы, направляясь к сердцу, участвуют в образовании сердечного сплетения, в котором различают внесердечную часть (с поверхностным и глубоким отделами) и внутрисердечную часть. Во внесердечной части по ходу стволов имеются небольшие скопления ганглиозных клеток и относительно часто встречаются 1 - 3 сердечных узла, ganglia cardiaca (см. рис. 1094, 1095). На самом сердце различные отделы сплетения характеризуются топографическими особенностями, числом, величиной и формой залегающих узлов и соединениями, которые имеются между различными участками этого сплетения.

По В. П. Воробьеву, различают следующие интрамуральные сплетения: два передних продольных, два задних продольных, переднее сплетение предсердий и заднее сплетение левого предсердия.

Правое переднее продольное и левое переднее продольное сплетения располагаются своими начальными отделами соответственно справа и слева от основания легочного ствола. В области артериального конуса (легочного ствола) нервы проникают под эпикард и разветвляются

Рис.1062 Нервы сердца; вид справа (препарат В.П. Воробьева).

(Поверхностные мышцы шеи и внутренняя яремная вена удалены.)

на соответствующих передней и переднебоковой поверхностях правого и левого желудочков. Ветви этих сплетений проходят в миокард к передним отделам перегородки желудочков и предсердий, к сосудам и эндокарду. Оба сплетения связываются между собой рядом соединительных ветвей.

Правое заднее продольное и левое заднее продольное сплетения залегают под эпикардом. Правое сплетение располагается по верхней границе между предсердиями, между устьями верхней и нижней полых вен и на задней стенке правого желудочка; оно отдает нервы миокарду и эндокарду латеральной и задней стенок правого предсердия и задней стенки правого желудочка. Левое сплетение, его начальные отделы, залегают в толще складки эпикарда. Оно посылает нервы в мускулатуру и эндокард предсердий и задней стенки желудочков, а также в верхние и задние участки перегородок предсердий и желудочков и к предсердно-желудочковому пучку. Оба сплетения широко соединяются как между собой, так и с близлежащими нервами передних сплетений.

Переднее сплетение предсердий, залегая подэпикардиально на передней стенке обоих предсердий, посылает нервы к их мускулатуре и эндокарду, а также к передней части стенки перегородок предсердий и желудочков.

Рис.1063 Нервы сердца; вид слева (препарат В.П. Воробьева). (Поверхностные мышцы шеи, внутренняя яремная вена и часть общей сонной артерии удалены.)

Заднее сплетение левого предсердия располагается подэпикардиально в верхнем отделе задней стенки левого предсердия и посылает нервы к прилегающим к нему частям стенки этого предсердия.

Рис.1092 Нервы сердца; вид спереди (препарат В.П. Воробьева).
(Удалены легкие у корня, верхняя полая вена, аорта и легочный ствол у основания.)

Кожа иннервируется (рис. 1169 - 1171) множеством нервов - чувствительных, двигательных, сосудодвигательных и секреторных.

Нервы, подходящие к коже, образуют сплетение в собственно коже - дермальное нервное сплетение, plexus nervorum dermalis, которое в сосочковом слое представляет собой более густое нервное сплетение из нервных окончаний кожи, ferminationes nervi cutis.

Окончания чувствительных нервов залегают в эпидермисе, в собственно коже и подкожной основе всей кожи. Болевые ощущения воспринимаются нервными окончаниями, находящимися в эпидермисе. В эпидермисе также встречаются осязательные клетки. В сосочках собственно кожи

Рис.1169 Области распространения кожных нервов; вид спереди (схема)

имеются осязательные тельца, corpuscula tactus. Они овальные и окружены соединительнотканной оболочкой. Нервные волокна, входя в осязательные тельца, спирально изгибаются. Наибольшее количество этих телец находится на ладонных поверхностях пальцев стоп и кистей; особенно много их в области мякотных подушечек пальцев.

В подкожной основе, надкостнице и суставах имеются крупные овальные нервные пластинчатые тельца, согрusсulа lamellosa, размером от 2 до 4 мм. Эти тельца образованы
пластинками, концентрически расположенными вокруг центрального стержня, содержащего осевой цилиндр нервного волокна; последний заканчивается утолщением.

Кроме чувствительных волокон, от соответствующих спинномозговых нервов в коже имеются симпатические и секреторные нервные волокна, иннервирующие гладкие мышцы, сосуды и кожные железы (см. рис. 1060).

Рис.1170 Области распространения кожных нервов; вид сзади (схема)

Каждый спинномозговой нерв распределяется в пределах отдельной кожной зоны. При этом сегментарные зоны чувствительной иннервации располагаются на кожном покрове полосами (см. рис. 1169. 1170). Знание кожных сегментов имеет большое значение для клинициста.

Чувствительные нервы, отходящие от сплетений (шейного, плечевого, пояснично-крестцового), и ветви тройничного нерва иннервируют участки кожи, не соответствующие сегментам. Это явление получило название периферической иннервации (см. рис. 1005, 1025, 1026, 1029, 1030, 1054, 1056, 1069, 1070).
На коже имеются участки, где возникают отраженные боли при заболевании некоторых внутренних органов. Эти участки представляют собой зоны рефлекторных нарушений поверхностной (кожной) чувствительности (зоны Захарьина- Геда) (см. рис. 1171). Боли локализуются в определенных кожных участках, соответствующих тем сегментам спинного мозга, куда поступают афферентные волокна из пораженного органа.

Рис.1171 Зоны отраженных болей при заболеваниях внутренних органов (зоны Захарьина – Геда). 1 – сердце; 2 – желудок, поджелудочная железа; 3 – тонкая кишка; 4 – мочевой пузырь;
5 – мочеточник; 6 – почки; 7 – печень; 8 – печень (капсула); 9 – легкие и бронхи;
10 – мочеполовая система; 11 – матка