ПРОФИЛАКТИКА

 

ПРОФИЛАКТИКА

Корректные суждения о профилактике остеохондроза требуют учета полифакториальности заболевания, преимущественной роли наследственного предрасположения и в первую очередь статико-динамических перегрузок. Поэтому в системе образования, санитарной пропаганды и профотбора важен дифференцированный подход к лицам из семей с предрасположением к остеохондрозу сравнительно с другой частью человечества, относительно свободной от риска заболевания. Это относится также к двум группам людей:

1) с наличием врожденных аномалий позвоночника;

2) без таких аномалий. В отношении лиц с наследственной предрасположенностью или с аномалией развития позвоночника в большей степени актуальны все рекомендации, которые необходимы при вторичной профилактике, т.е. при предупреждении обострений.

Это в большой степени касается и первичной профилактики, сведения о которой читатель почерпнет лишь, что особенно взвешенная тактика профилактики требуется, начиная с детского и юношеского возрастало периода прочной фиксации фиброзного кольца в лимбусе. С одной стороны, не допускаются мощные рывковые нагрузки, злоупотребление штангой и пр., с другой стороны, требуется укрепление мышечного корсета, что особенно важно для детей с суставной гипермобильностью (она отмечается у 7% школьников — Carter С, Williams R., 1964). Что касается режима питания, наши сведения весьма скромны. Следует, пожалуй, помнить о роли протеинодефицитного фактора питания в формировании узкого позвоночного канала. У детей размеры позвоночного канала в скелетах древних индейцев, как, впрочем, и у негров Южной Африки, оказались меньше, чем у питающихся богатыми белком продуктами (Care G.A. etai, 1985).

Профилактика обострений, противорецидивная терапия

Ремиссия является целью лечебных усилий врача. Однако при изложении лечебных средств, начиная от хирургических и кончая лекарственными, мы многократно фиксировали внимание на том, какой ценой достигается ремиссия. Это, видимо, небезразлично и для дальнейшего течения заболевания, т.к. за ремиссией следует новое обострение. Поэтому следует добиваться ремиссии.

Остановимся на качестве достигнутой ремиссии и на средствах лечения в период относительной ремиссии, на профилактике обострений (вторичной профилактике). Будет ли ремиссия устойчивой или нет — это зависит от ряда факторов, среди которых до последнего времени фиксировался главным образом один — патогенетическая ситуация в позвоночнике, в пораженном и соседнем сегментах с их нервными образованиями. На них в первую очередь и направляются мероприятия оперативные, лекарственные и даже курортные (Осна А.И., 1973). Однако качество ремиссии не в меньшей, а в некоторых отношениях в большей степени зависит и от экстравертебральных факторов: от ряда экстеро-, интеро- и проприоцептивных влияний, состояния центральных аппаратов, иммунологической и гуморальной конъюнктуры во всем организме. А т.к. все эти факторы действуют в человеческом обществе, речь пойдет и о роли труда и быта, спортивных и других условий в развитии, лечении и профилактике остеохондроза и его синдромов.

С наступлением относительной или полной ремиссии больной остеохондрозом не исчезает из поля зрения врача. На данной стадии возникает новая задача — профилактика нового обострения. В частности, насущной задачей становится дальнейшее укрепление мышечного корсета, мышечного воротника и, что не менее важно, создание такого режима труда и быта, при котором практически исключались бы повторное выпадение диска, дополнительный отек корешка травматического генеза, а также повторная декомпенсация в сфере экстравертебральных факторов. Санитарная пропаганда, диспансерные, санаторно-курортные мероприятия, организация профилакториев, специальных зон и групп здоровья в зависимости от уровня постановки дела могут в той же мере препятствовать, в какой и способствовать повторным обострениям. Непоправимо отрицательную роль играют непродуманные, рецензируемые случайными «авторитетами» публикации в популярных журналах о различного рода гимнастических комплексах, о «секциях закаливания», о «моржах», которые навсегда распрощались с недугом благодаря какому-либо виду спорта, стандартному комплексу упражнений и пр. В этом крайне серьезном вопросе нежелательны попытки самостоятельных публикаций, популяризации отдельных медикаментов, упражнений и т.д.

Нельзя согласиться с V.Janda и K.Lewit (I973), рекомендующими упражнения наклона туловища вперед и сопровождающиеся подниманием предметов, расположенных впереди больного. Любые наклоны типа «подъемного крана», пусть и при полусогнутой ноге — это наклоны туловища вперед более чем на 15-25°. Это относится и к рывковым движениям шеи. Такие движения, как показали ЭМГ, клинические и кинезиологические исследования нашей клиники и согласно литературным данным, совершаются при выключенной или недостаточно активной мускулатуре. Связочный аппарат, а также капсулы суставов подвергаются при этом перерастяжению (Henssge J., 1969). Подъем тяжестей в этой позе является важнейшим стимулятором декомпенсации. Для больных же, однажды перенесших приступ болезни, особенно для тех, у которых были поражены сегмент Live-S1 и корешок S1 наиболее опасны наклоны туловища вперед. Эта опасность больше у пациентов с плохо натренированной поясничной мускулатурой: она в момент разгибания туловища остается малоактивной, разгибание совершается больше мышцами тазобедренного сустава. Плохо фиксированный же больной позвоночный сегмент остается во власти травмирующих перегрузок, как бы безнаказанно обрушивающихся на диск и суставы. К началу ремиссии может идти речь лишь об осторожном приседании на корточки с подниманием предмета, расположенного сбоку и чуть кпереди или кзади от больного. В период устойчивой ремиссии можно, но не внезапно, не невзначай поднимать и тяжелые грузы из положения приседания со слегка разогнутой спиной. Исследования D.Hart et al. (1987) показали, что подъем тяжести в положении поясничного лордоза уменьшает сгибательный момент в грудном отделе, активизирует разгибатели спины. В кифотическом же положении поясницы при этом подавляется активность указанных мышц. Когда больной в период неполной ремиссии занят тяжелым физическим трудом, в целях профилактики обострений рекомендуют ношение пояса штангиста (На-стев Г., Ценов И., 1965).

Особая осторожность требуется при добавочных динамических нагрузках в виде ударов и толчков, как, например, во время езды в автомобиле (Lippert А., 1966). Это особенно важно для людей с суставной гипермобильностью (с гипермобильностью ПДС). На шейном уровне все это способствует травматизации корешка и позвоночной артерии унко-вертебральными разрастаниями, а спинного мозга — задними костными разрастаниями. С другой стороны, физическая активность и специальные упражнения необходимы, т.к. гипокинезия грозит не только остеопорозом позвонков (а потому и усилением костно-хрящевой дистрофической патологии — Матцен П., 1968; Подрушняк Е.П., 1972), но и демобилизацией мышечного корсета, детренированностью координации поясничных мышц, их «ловкости» (По-пелянский Я.Ю. с соавт., 1975). Имеются некоторые данные о предрасположенности: гипокинезия способствует возникновению синдромов остеохондроза чаще всего у обладателей группы крови А, особенно у тех из них, у родителей или сибсов которых в анамнезе были синдромы остеохондроза в возрасте до 30 лет (Рицнер М.С., Шехтер И.А., 1977).

Формы бытовой, трудовой деятельности, а также спортивные упражнения должны быть специально продуманы. Так, под влиянием упражнений метания диска люмбосакральные структуры подвергаются динамическим напряжениям и деформациям на скручивание (Дортгеймер А. и соавт., 1959 и мн. др.). Эти напряжения особенно значительны при подготовительных движениях. Для повреждения диска при скручивании препарата позвоночника достаточен статический момент силы в 4,5 кг при угле поворота в промежутке LIV-V ДО 20°. Поэтому вращательный момент может превосходить деформирующую силу во много раз. Деформация возможна при неумелом выполнении метания снаряда вследствие слабой техники, отсутствия тренировки. Опасна внезапная остановка во время подготовительных вращательных движений, когда снаряд еще не пущен. Та же деформация на скручивание возможна при нанесении ударов теннисной ракеткой, при метании камней. Мышцы-антагонисты туловища действуют противоположно направлению вращения тела. Они могут вовремя не сработать в момент холостого удара, например, когда удар ракеткой по мячу с отскоком в неожиданном направлении не достигает цели. В этом случае туловище совершит поворот вокруг своей оси на угол, больший физиологически допустимого: не было своевременного сигнала в виде реакции соударения для тормозящей работы мышц-антагонистов. Ф.Ф.Огиенко (1971), описывая механизм развития люмбоишиальгии у косца, установил, что боль в пояснице возникла в момент, когда больной не встретил подсказанного ему зрением и личным опытом сопротивления (не оказалось ожидаемого плотного сорняка). Туловище по инерции совершило несоразмерно большой разворот влево, соответствующие мышцы вовремя не выключились, а их антагонисты вовремя не сократились: нейтрализация крутящегося момента выпала на долю суставно-связочного аппарата позвоночника.

Координация деятельности различных мышечных групп и темп усилий совершенствуются в процессе «врабатываемости». В процессе производственного обучения постепенно уменьшаются интервалы времени, в течение которых успевают развиться волны ускорений, скоростей и завершиться мышечные тетанусы (Косилов С.А., 1960). Известно, что врабатывание и процессы утомления стимулируют восстановительные процессы в организме (Фольборт Г.В., 1958) и способствуют нейрогуморальной перестройке (Фролькис В.В., 1969). Эргометрические исследования в условиях выполнения легкой работы установили уменьшающееся с возрастом утомление при удлинении периода врабатывания (Муравов И.В., 1966). Таким образом, физическая деятельность, притом деятельность активная, приводящая к утомлению, особенно у пожилых, стимулирует восстановительные процессы и улучшает координацию мышечных групп. Однако выбор упражнений, их интенсивность и темп должны обеспечить полную безопасность для пораженного диска, межпозвонкового сустава, равно как и для экстравертебральных мышц. Поэтому целесообразно пользоваться в первую очередь безусловно безвредными формами физических упражнений, например, плаванием, т.к. оно сочетает физическую активность поясничных мышц с растяжением. При плавании в бассейне целесообразно поддерживать температуру воды в пределах 27-28°С. При этом артериальное давление и пульс восстанавливаются в течение 5 минут после плавания. Плавание особенно ярко иллюстрирует принцип, пропагандируемый M.Feldenkrais (1973): достигать успехов не столько за счет физического напряжения, сколько путем вовлечения в действие максимального числа мышц — оптимальное построение движений (Бернштейн Н.А., 1947). При более низких температурах перегружаются системы терморегуляции (Тихонова А.А., 1990). У пловцов, занимающихся этим видом спорта с детства, остеохондроз развивается редко. Вряд ли можно считать обоснованным предостережение CArseni и M.Stanciu (1970), считающих недопустимым плавание в стиле брасс из-за требующейся при этом поясничной гиперэкстензии.

Недостаточно разработан вопрос о целесообразных рекомендациях по бытовой и рабочей позе сидя и стоя у больных остеохондрозом (рис. 13.1). Напомним, что внутридисковое давление минимально в положении лежа, оно возрастает в положении стоя и особенно в положении сидя.

Рис.13.1. Правильное (а) и неправильные (б, в) положения сидя; правильная (г) и неправильная (д) стойка.

В этой позе максимальным оказывается и внутримышечное давление в паравертебральной области поясницы. Обычно при сидении с сохранением физиологического лордоза нагрузка на диски меньше и распределяется равномернее, чем при кифозе. Однако дело не в одних лишь дисках. Еще со времен H.Meyer (1867) продолжается спор о преимуществах лордотической (Эрисман Ф.Ф., 1959; Корсунская М.И., 1928; Флеров Д.В., 1953) или кифотической позы сидя (Akerblom В., 1948; Lunderwold A., 1951; Сидоров О.А., 1962; Vanessova M., 1964; Повилейко Р.П., 1965; Williams Р., 1965; Arseni С, Stanciu M., 1970). При лордотической позе («передний вид посадки») таз наклонен вперед, а падение тела предотвращается напряжением поясничных мышц. При кифотической позе, наоборот, напрягаются брюшные мышцы. В первом случае требуется опора для туловища спереди, во втором — сзади. В тех случаях, когда лордотическая поза несомненно предпочтительна сравнительно с кифотической, она может быть достигнута не только благодаря определенной форме спинки стула, но и наклоненному вперед на 14° сиденью (Огиенко Ф.Ф., 1980). Для решения вопроса о предпочтительной позе сидя или стоя следует учесть степень статического напряжения, требуемого при этом на разных этапах пребывания в этих позах. H.Habestreit (I930) показал, что в положении сидя энергозатраты вначале незначительны, а при продолжительном пребывании в этом положении они превосходят энергозатраты, требуемые в положении стоя. Особенно вредно сидение в наклонном положении. При этом, поданным О.А.Сидорова (1962), выполняется мышечная работа, большая почти в два раза сравнительно с сидением прямо. В наклонном же положении стоя эта работа больше в 5 раз. Статическое напряжение — самая утомительная форма мышечной деятельности. Длительное физическое напряжение ведет к острому нарушению обменных процессов — исчерпанию запасов АТФ в мышцах (Добровольский В.К., 1967). Не удивительно, что у гребца ощущение усталости появляется не столько в мышцах плечевого пояса, выполняющих динамическую работу, сколько в икроножных мышцах (Скрябин В.В., Розенблат В.В., 1958). Да и в спокойном положении сидя, если оно продолжительно, обменные процессы в мышцах нарушаются, в частности, выключается венозный насос камбаловидной мышцы. Особенно значительны все эти изменения при врожденном или приобретенном недоразвитии мускулатуры позвоночника и брюшного пресса, что ведет к перегрузке его суставно-связочного аппарата (Hadley L., 1951; House F., O'ConnorS., 1958; DarrisC, 1960; Koworth M., 1963). По мнению В.3.Колтуна (1971), посадка не должна быть фиксированной в каком-либо, даже наиболее выгодном со всех точек зрения одном положении. Лишь чередование видов посадки (переднего, заднего и промежуточного положений) способно обеспечить периодическую смену работающих мышц и изменение величины статических усилий. Все это касается и положения головы — не рекомендуется длительное пребывание в положении с наклоненной головой. Требуются дальнейшие исследования, в какой мере целесообразны различные посадки в зависимости от характера и направления пролапса, от степени нейроостеофиброза поясничных и других мышц и т.д. На этапе регрессирования и в начале ремиссии мы рекомендуем сидение на стуле, максимально придвинутом к столу: так, чтобы туловище было иммобилизовано между столом и спинкой стула. Также и сидение оператора на производстве или в автомобиле и кабине летчика должно обеспечить опору на спинку (Гончаров З.Н., 1964; Берновский К.Б., Сипухин Я.М., 1965; Williams P., 1965; Eisner R., 1969). Больным с болями в области копчика лучше избегать продолжительной езды в автомобиле (Thiele G., 1950).

В положении стоя, на производстве, при умывании или на кухне больному остеохондрозом следует полностью исключить позу полунаклона или наклона. Поднимать предмет следует, согнув ноги в коленях и сохраняя вертикальное положение туловища. В случае же наклона в тазобедренном суставе следует сгибать ноги и в коленях (рис. 13.2). Поднимание тяжелого груза без крайней надобности — не для человека, склонного к обострениям остеохондроза. Как уже упоминалось выше, этот вид работы сказывается неблагоприятно в условиях несостоятельности кинематической цепи «позвоночник-ноги» и при отсутствии остеохондроза у лиц с плоскостопием. У больных остеохондрозом при наличии функциональной недостаточности стоп пребывание в положении стоя вызывает утомление на 8-10-й минуте. При выполнении той же задачи, но с дополнительным грузом, утомление регистрировалось уже на 5-8-й минуте и при отсутствии функциональной недостаточности стоп.

Рис. 13.2. Неправильный изгиб позвоночника при поднимании предмета с пола (а, б) и правильный изгиб (в или г) в позвоночнике и коленных суставах.

При длительной ходьбе, особенно по лестнице с высокими ступенями, возникают толчкообразные статико-динамические нагрузки на диски и на зоны нейроостеофиброза на ногах. Особенно нежелательна при этом поза гиперлордоза. У человека в положении легкого гиперлордоза при спуске по лестнице с высокими ступенями нагрузка примерно удваивается сравнительно с нагрузкой при низких ступенях и нормальных физиологических искривлениях позвоночника (Munchinger R., 1964).

Профилактика обострений — это профилактика поражений не только диска, но и экстравертебральных структур. При длительном существовании пареза "отдельных мышц в викарно перегружаемых соседних мышцах формируется нейроостеофиброз. Поэтому массаж паретичных мышц, их стимуляция — это профилактика нейроостеофиброза соседних мышц. Сказанное касается и позных перегрузок, например при послеоперационном фиксированном кифозе (еще одно отрицательное последствие оперативного лечения остеохондроза). После перенесенного поражения грушевидной мышцы дистрофические нарушения развиваются в различных мышцах голени неравномерно — больше других страдает длинная малоберцовая мышца. Воздействия на нее и на викарно перегружаемую икроножную мышцу, особенно ее внутреннюю головку, требуют дифференцированного подхода: первую следует стимулировать, во второй необходимо устранять явления нейроостеофиброза. Остается неразрешенным вопрос о регуляции нагрузок на продольные мышцы и аддукторы бедра (о соотносительной интенсивности упражнений и процедур и об их характере). Индивидуальная оценка профилактических мероприятий требуется и при других синдромах.

Вторичная профилактика в период ремиссии включает укрепление мышечного корсета и мышечного воротника. Упражнения для укрепления мышечного корсета не должны сопровождаться физической активностью поясничных мышц, т.е. возможностью смещения неполноценного диска. Они не должны перегружать и диск статико-динамическими нагрузками в положении больного стоя или сидя. Но и при этом выбор упражнений должен вестись с учетом безопасности для пораженных дисков и складывающихся на данном этапе двигательных стереотипов. Так, рывковый подъем руки сказывается механически и синергически (через мышечный корсет) на состоянии поясничных ПДС и крестцово-подвздошных сочленений (брахиокруральный симптом А.А.Опокина, 1935). Мы предлагаем в этих целях безопасную интенсивную синергическую активность мышечного корсета. В положении на спине при согнутых в коленях ногах больной совершает 6-8 активных движений против сопротивления: ладонями вытянутых рук он поочередно сопротивляется сгибанию бедер (ладонями отталкивает сопротивляющиеся колени), их разгибанию (ладонями пытается прижимать сопротивляющиеся колени к животу), их приведению и отведению; следующие два движения — прижимание локтей (и одновременно таза) к постели и прижимание ладони к ладони. В любой последовательности эти упражнения выполняются по 3-4 минуты несколько раз в день (см. «Лечебная физкультура»).

Для шейной мускулатуры рекомендуется изометрическое произвольное напряжение самих шейных мышц (Касванадзе З.В., 1971, 1990).

При разработке профилактических мероприятий следует, наконец, учитывать роль психогенно вызванного мышечного напряжения при наличии определенной возбудимости центральных аппаратов. Т.к. через эти аппараты замыкаются и патологические рефлексы, следует считать, что профилактика рефлекторных синдромов — это и снижение такой возбудимости. В.А.Миненков (1978), выявивший у больных остеохондрозом ряд психопатологических синдромов, главным образом неврозоподобных, считает, что лечение психотропными средствами требуется и в порядке профилактики обострений.

По наблюдениям Л.Р.Хаббарда (1996), устранение клеточной «записи» (инграммы) о давней психогенной или другой травме в системе психосоматики — важнейший путь профилактики «артрита». «Исчезает инграмма — уходит боль, пропадает артрит» (с. 73). При всех диагностических и других трактовках сама мысль более чем интересна.

Важное значение в профилактике обострений имеет и предотвращение неблагоприятных температурных влияний. Согласно нашим наблюдениям над рабочими ремонтно-инструментального завода, в цехах, где не устранены сквозняки, люмбальгии и люмбаго обострялись в три раза чаще, чем в цехах без сквозняков. На роль данного фактора указывали все авторы, занимавшиеся заболеваемостью «радикулитами» в условиях производства. Необходимо остерегаться не только сквозняков, но и влажного холода, пота, поэтому не следует кутаться (Лихтенштейн В.А., 1967). Значение охлаждения было подчеркнуто в главах о патогенезе и течении. Особенно велико значение охлаждения как раздражителя, вызывающего неблагоприятные рефлекторные реакции. Кроме того, холод является разрушающим фактором в иммунобиологическом компоненте патогенеза. Предотвращение обострений — это, в частности, исключение охлаждения, макро- и микротравм. Такова система воздействия режима и физических факторов.

Что касается травм, например, в условиях трудовых и спортивных перегрузок у лиц, перенесших одно или несколько обострений, то это не только перегрузки, воздействующие на диск механически. Травма сказывается неблагоприятно на мышце, поврежденные элементы которой становятся аутоантигенами. В плане профилактики следует учесть, что повреждения дистрофично-мышечных тканей происходят, во-первых, как уже упоминалось, при резких маховых движениях, превышающих по амплитуде пределы подвижности в соответствующих суставах. Это возможно в условиях спортивной деятельности при соскоке с гимнастического снаряда с чрезмерно резким прогибом, в момент замаха или задержанного выпуска снаряда при метании (Добровольский В. К., 1967). Повреждения происходят, во-вторых, при внезапном противодействии сильному сокращению или растяжению сокращающейся мышцы. Это возможно при закрепощенном некоординированном движении, особенно при поднятии тяжестей, срыве намеченного движения. Повреждение, в-третьих, происходит при ударе по мышце или сухожилию в момент их сокращения.

При отсутствии остеохондроза и явлений нейроостеофиброза умеренные боли в мышцах в начальном периоде интенсивной тренировки быстропроходящи. Однако у некоторых тренирующихся, особенно при нагрузках большой интенсивности, развивается острая миальгия. Боли беспокоят не только при движениях и ощупывании, но и в покое. Появляется общее чувство разбитости, иногда повышается температура тела из-за общей интоксикации. Объем движений ограничивается, а наиболее нагруженные мышцы приобретают почти хрящеподобную плотность. Если при ощупывании расслабленных мышц в них определяются уплотненные участки, говорят об остром миогелозе и объясняют его исчерпанием запасов АТФ в «окоченевших» участках.

Требуются специальные исследования для выяснения взаимосвязи аутоиммунных процессов мышц и дисков, диагностической и прогностической значимости описанных клинических, биохимических и иммунологических сдвигов — в какой мере они имеют и не имеют отношение к остеохондрозу. Однако, и это ясно уже в настоящее время, лицам, перенесшим обострение остеохондроза, противопоказаны не только перепады температур, не только известные неблагоприятные позы, особенно при подъеме тяжести, но и упомянутые маховые движения, резкие прогибы в момент замаха, внезапные противодействия сильному сокращению или растяжению мышцы и др.

Возникает вопрос о сроках, в течение которых недопустимы или относительно нежелательны мышечные перегрузки. Этот вопрос связан и с продолжительностью необходимого предупредительного лечения в стадии ремиссии. По этому поводу имеются разрозненные данные. Л.О.Голосова (1969), наблюдавшая эффективность вибрационных ванн при шейном остеохондрозе, обратила внимание, что повторный курс требуется через 6-8 месяцев, без чего часто наступает рецидив. Относительно поясничного остеохондроза имеются наблюдения В.И.Приходько (1968), согласно которым в тяжелых случаях требуется противорецидивное лечение через 3 месяца, а в более легких — через 6 месяцев. Ранние сроки противорецидивного лечения (через 2-3 месяца), по данным автора, требуются у лиц, у которых был недостаточным эффект лечения в остром периоде. Так, в нашей клинике Т.И.Бобровникова и И.З.Марченко (1963) показали, что обострения легче возникают у тех, у кого при выписке из стационара остаются мышечно-тонические нарушения и локальные вегетативно-сосудистые нарушения. В.И.Приходько (1968) придает особое значение стойкому спастическому состоянию сосудов ног. Естественно, что одного этого показателя недостаточно для решения вопроса о времени проведения противорецидивного лечения. Кроме того, не только устойчивое вазоспастическое, но и вазопаретическое состояние, притом еще в большей степени, требует лечебных мероприятий. Как показано нами, вазодилатация наблюдается часто при наличии дополнительного экстравертебрального очага ирритации, особенно со стороны гениталий или других внутренних органов. В этой связи сроки противорецидивного лечения должны определяться и наличием экстравертебральных заболеваний. Лечение указанных заболеваний требуется и тогда, когда с обычной точки зрения гинеколога или интерниста «процесс закончен». Рубцовые изменения в малом тазу или брюшной полости и при отсутствии воспаления являются источником патологической импульсации, зачастую субсенсорной. Поэтому невропатолог и в подобного рода случаях должен настаивать на соответствующем лечении.

Синдромы Лечебные мероприятия Группа 1 Группа 2 Группа 3 Люмбаго Ультрафиолетовое облучение (УФО) на область поясницы через день, №5 УФО на область поясницы через день, №5; аппликация димексида с 0,2 новокаина через день, №5 УФО на область поясницы через день, №5; аппликация димексида на область поясницы с 0,2 новокаина и 0,01 АТФ через день, №5 Люмбоишиальгия с преимущественно сосудистыми проявлениями Электрофорез 5% раствора новокаина на область поясницы ежедневно, №10 Электрофорез 5% раствора новокаина на область поясницы ежедневно, №10; аппликация димексида с 0,2 новокаина на область подколенной ямки через день, №5 Электрофорез 5% раствора новокаина на область поясницы ежедневно, №10; аппликация димексида с 0,2 новокаина, а также, при вазоспастике, 0,2 эуфиллина или, при вазодилатации, 0,1 эфедрина на область подколенной ямки ежедневно, №10 Люмбоишиальгия с преимущественно мышечно-тоническими проявлениями Электрофорез 5% раствора новокаина на область поясницы ежедневно, №10 Электрофорез 5% раствора новокаина на область поясницы ежедневно, №10; аппликация димексида с 0,2 новокаина и 0,02 мелликтина на пораженную область ежедневно, № 10 Люмбоишиальгия с преимущественно дистрофическими проявлениями Электрофорез 5% раствора новокаина на область поясницы ежедневно, №10 Электрофорез 5% раствора новокаина на область поясницы ежедневно, №10; аппликация димексида с 0,2 новокаина на пораженную область поясницы ежедневно, №10 Электрофорез 5% раствора новокаина на область поясницы ежедневно, № 10; аппликация димексида с 0,2 новокаина и 0,01 АТФ на пораженную область ежедневно, № 10 Компрессионные синдромы Электрофорез 5% раствора новокаина на область поясницы ежедневно, №10 Электрофорез 5% раствора новокаина на область поясницы ежедневно, №10; аппликация димексида с 0,01 прозерина на пораженную область ежедневно, №10 Электрофорез 5% раствора новокаина на область поясницы ежедневно, №10; аппликация димексида с 0,01 прозерина на пораженную область ежедневно, № 10; гипотиазид по 100 мг ежедневно, №3 Всем больным, наряду с указанным лечением, целесообразно назначение витамина В, кальция хлорида 10% — 10,0 внутривенно ежедневно. Весь этот комплекс гимнастических, физиотерапевтических, бальнеогрязевых и других мероприятий возможен как в условиях поликлиник, медсанчастей, так и, в особенности, в профилакториях и санаториях.

Таблица 13.1 Схема «профилактического лечения» больных с различными синдромами поясничного остеохондроза в стадии ремиссии

Итак, сроки противорецидивного лечения находятся в пределах между 3 и 6 месяцами после завершения обострения. Что же касается характера требуемых мероприятий, то он определяется как особенностями патогенеза резидуальных явлений, так и условиями проведения этих мероприятий.

В период ремиссии одни авторы ограничивают объем лечебных мероприятий массажем и ЛФК, другие — комплексом самых разнообразных нейроортопедических, физиотерапевтических, инъекционных и других лекарственных средств.

Выбор средств профилактического лечения во многом определяется, как упоминалось выше, патогенезом резидуальных явлений, которые в любое время могут стать актуальными, процессуальными. В этой связи необходимы, во-первых, мероприятия по укреплению мышечного корсета и воротника в целях стабилизации пораженного сегмента. Во-вторых, требуются мероприятия по размягчению и рассасыванию эпидуральных и арахноидальных Рубцовых образований, по улучшению кровообращения в корешках. Сказанное относится и к необходимым воздействиям на экстравертебральные очаги поражения. Как было показано в нашей клинике, в период ремиссии требуется детальный учет зон нейроостеофиброза в районах викарных и позных перегрузок. Учет зон нейроостеофиброза необходим с целью локального воздействия аппликациями димексида с другими лекарственными веществами, воздействия фонофорезом гидрокортизона, сегментарным массажем и пр. Если нейроостеофиброз локализован в подколенной ямке и сопровождается приступами крампи, требуется назначение препаратов атропина и воздействие на церебральную патологию, проведение курса инъекций, например, растворов глюкозы и сернокислой магнезии.

Т.к. функциональная недостаточность стоп является в некоторой степени и следствием остеохондроза, и фактором его усугубления, потребовалась разработка специального комплекса ее лечения. В целях «воспитания» нормальных реципрокных отношений в деятельности мышц голени и стопы после активного расслабления мы предлагаем проводить специальные упражнения (Иваничев Г.Л., 1975). Больной медленно, но ритмично в течение трех секунд совершает сгибание стоп с одновременным сгибанием пальцев. Следующие три секунды выделяются для расслабления до исходного уровня. Отдых — 10-15 с. Затем в таком же темпе проводится разгибание стоп, далее опять сгибание стоп и в том же порядке движения пронации и супинации и т.д. Больному рекомендуется дальнейшее применение упражнений на расслабление и тренировку координации в домашних условиях. Установлено, что лучшие результаты наблюдаются при сочетании тренировки координации и ЛФК. Критерием компенсации функциональной недостаточности стоп является исчезновение утомляемости мышц голени и стоп при статической работе по удержанию веса тела в течение 15 минут, сокращение времени упомянутой динамической пробы и нормализация биоэлектрических показателей реципрокных отношений.

В нашей клинике разработана схема «профилактического лечения» остеохондроза позвоночника в стадии ремиссии с учетом синдромов предшествовавшего острого периода, а также с учетом выраженности резидуальных явлений — едва выявляемых, скрытых (1 группа), слабо выраженных, явно не препятствующих трудовой деятельности (2 группа) и выраженных резидуальных явлений (3 группа). Данные для патологии поясничного отдела представлены в табл. 13.1.

Способствует урежению и укорочению обострений работа по «профилактическому лечению» в специальных амбулаториях и стационарах. По инициативе новокузнечан в начале 60-х годов (Гутман Е.Г., Заславский Е.С., 1974) такие учреждения диспансерного типа были созданы в Ставрополе, Киеве, Донецке, Биробиджане, Запорожье, Иваново и других городах. И.А.Шехтер и М.С.Рицнер (1978) сообщают о дополнении специализированного стационара соответствующим поликлиническим звеном. Специальный кабинет был создан при областной поликлинике без увеличения штатного расписания за счет перераспределения потока неврологических больных. Врач и фельдшер занимаются приемом и консультацией больных остеохондрозом, реабилитацией, диспансеризацией и методической работой. Кабинет оснащен тракционным оборудованием с комнатой для инъекционного лечения. Рядом располагаются физиотерапевтический кабинет, комнаты для массажа и ЛФК. Благодаря организации кабинета удалось снизить почти наполовину количество выдаваемых больничных листов, продолжительность пребывания на больничном листе при рефлекторных синдромах, в меньшей степени (с 22 до 18 дней) — при корешковых синдромах. Б.Ф.Зимовский еще в 1966 г. рекомендовал организацию специализированных 90-коечных отделений при всех областных больницах. Это уже осуществлено во многих регионах.

Профилактика обострений в условиях производства

В условиях промышленного и сельскохозяйственного производства профилактика и заболеваемость обнаруживают зависимость от следующих четырех факторов: система разработок, степень освоения проектных мощностей, степень механизации работ и качество медицинского обслуживания. Кроме неблагоприятных рабочих поз, способствующих развитию дистрофических процессов в опорно-двигательном аппарате, в условиях производства следует избегать стереотипизма движений и локальных статических напряжений, которые относят к III типу производственной вредности (Тарасова Л.А., 1991). Соответствующие сенсомоторные нарушения и по устранении этих вредностей регрессируют медленно. Т.к. неблагоприятные статико-динамические нагрузки, особенно в условиях тяжелого физического труда, способствуют обострению, важнейшее профилактическое значение приобретает автоматизация производства и механизация всех трудоемких работ. Однако на пути данных оценок имеются существенные подводные камни. Как показали исследования наших сотрудников в условиях горного и металлургического (Прохорский A.M., 1971), а также автомобильного производства (Веселовский В.П., 1976), частичной механизации недостаточно для снижения заболеваемости остеохондрозом. Многие подсобные операции, связанные с работой угольного комбайна или современного станка, требуют самых неблагоприятных рабочих поз, локальных нагрузок (Астапенко М.Т., Эрялис П.С., 1975), превышения оптимальных амплитуд рабочих движений. Так, на ремонтно-инструментальном заводе мы наблюдали, как токари при удалении стружки из-под станины станка вынуждены совершать рывковые движения, находясь в позе «подъемного крана». Эти операции у 65% токарей, страдавших поясничным остеохондрозом, были непосредственным фактором обострения заболевания. То же касается отдельных профессий. На том же заводе, где поясничным остеохондрозом болеет в среднем 3 на 100 работающих, среди слесарей заболеваемость составляет 9 на 100, а среди электромонтеров — 35 на 100. Подобные наблюдения неоднократно приводились в литературе (Хоцянов Л.К., 1961; Wilson P., 1962; Максимчук З.М., Момот М.И., 1965; Сил-лам А.Л., 1967; Чернявский А.А., 1968, 1959; Delank H., 1973; MusiollA. etal., 1975; Горник В.М., 1976 и др.). Максимальная механизация подсобных работ, «малая механизация» — важное средство профилактики обострений остеохондроза. Важным социально-производственным фактором профилактики обострения остеохондроза является устойчивость штата работающих, отсутствие текучести кадров, что обеспечивает возможность хорошего производственного обучения, тренировки, выработки оптимальных рабочих ритмов, совершенной координации движений. Этой же цели служит профилактика производственного травматизма, раннее выявление висцеральных и других заболеваний как экстравертебральных факторов. Отсюда необходимость предварительных и периодических медицинских осмотров. Важное значение для профилактики обострений остеохондроза имеют санитарно-бытовые сооружения: производственные бани, душевые с их отделениями, фотариями. Периодическое посещение последних способствует установлению хорошей ремиссии и урежению обострений (Матошин В.М., 1960;СвидлерС.М., 1960; Прохорский A.M., 1971 и др.). Немаловажно наличие нормально действующих гардеробных, сушилок, хорошо продуманной спецодежды и др.

Наблюдение за условиями труда и быта на промышленных предприятиях осуществляется врачами медико-санитарных частей совместно с районным профпатологом, промышленно-санитарным врачом санитарно-эпидемиологической станции в содружестве с отделом техники безопасности и профсоюзной организацией. Соответствующий опыт по профилактике обострений остеохондроза имеется и в нашей стране, и за рубежом (Japichino A., Bray E., 1962; Wilson P., 1962; Devlin H., Goldman M., 1966 и др.). Все больные с синдромами остеохондроза должны быть взяты на диспансерное наблюдение, что вполне осуществимо в условиях производства (Кокарев А. Ф., 1961; Журавлев Е.В., 1970; Веселовский В.П., 1976; Хабриев Р.У., 1983). Для этого требуются автоматизированные или полуавтоматизированные системы для проведения профилактических осмотров и соответствующей обработки материалов диспансеризации лиц с факторами риска. В процессе их осмотра невропатолог или ортопед устанавливает группу диспансерного наблюдения. Однако не везде имеются условия для этого. Поэтому некоторые авторы предлагают брать на учет в среднем 25% лиц, болеющих длительно и часто (Богатырева И.Д., 1962; Весенша В.А., 1966; Лудянский Э.А., 1977). Мнение о том, что на учет должны быть взяты лишь лица, выполняющие тяжелый физический труд, недостаточно обосновано: данная категория лишь в большей степени, чем лица других профессий, нуждается в больничном листе, тогда как угроза обострения для всех одинакова. В главе о диагнозе описана больная С, у которой диагностированный синдром позвоночной артерии отвлек внимание от опухоли мозга. При своевременной диспансеризации врач, оценивая картину в динамике, мог своевременно выявить нетипичные для вертеброгении признаки. Дополнительное обследование и своевременная диагностика опухоли позволили бы спасти жизнь больной. По мнению Т.Г.Морозовой (1974), периодические осмотры находящихся на диспансерном учете и противорецидивное лечение следует проводить два раза в год. Более дифференцированный подход предложен ИАШехтером и М.С.Рицнером (1975).

В зависимости от качественной характеристики неврологического синдрома, частоты экзацербации и полноты ремиссий все пациенты распределяются на четыре учетные группы: 1) больные со стойкой компенсацией процесса — полная ремиссия в течение 2 лет (осмотры один раз в год; рекомендуется ЛФК и санаторно-курортное лечение); 2) больные с неустойчивой компенсацией — полная или хорошая неполная ремиссия, экзацербация 1-2 раза в год, длительностью не более 10 дней (осматриваются два раза в год в «опасные» для обострения периоды и проводится противорецидивное лечение — ЛФК, физиотерапия, тракция; трудоустройство через ВКК); 3) больные с субкомпенсацией процесса — трудоспособность, как правило, ограничивается, экзацербации по два-пять раз в год, длительностью 3-4 недели, ремиссии неполные, синдромы компрессионные (комплексная противорецидивная терапия три-четыре раза в год, госпитализация, трудоустройство, курортное лечение); 4) больные с декомпенсацией процесса — длительные и частые экзацербации, нестойкие и неполные ремиссии, повторные случаи лечения в стационаре до 4-8 недель, смена профессии, оперативное лечение, инвалидизация (осматриваются ежеквартально, комплексная консервативная терапия, рациональное трудоустройство, курортное лечение). Р.У.Хабриев (1983), предлагая в основном ту же практику, кладет в основу выбора определенного комплекса противорецидивного лечения коэффициент выраженности болезни (КВБ). При этом рекомендуется проводить все лечебные мероприятия амбулаторно или в профилактории, а при высоком значении КВБ (выше 2,0) — в стационаре. Важную роль в профилактике остеохондроза играют предварительные медицинские осмотры. Их задача — не допустить на работу, требующую рывковых движений, подъема тяжестей и пребывания в неудобных позах, лиц с остеохондрозом или склонных к его развитию. Задачей этих осмотров и выделения указанных больных является также помощь в выборе ими профессий, проведение соответствующей санитарно-просветительской работы. В условиях производства в целях прогнозирования и профилактики желательно выявлять не только заболевших или перенесших обострение в прошлом, но и тех, у кого обострения возможны в будущем, т.е. лиц, подверженных действию факторов риска. Эту группу можно дифференцировать от группы лиц, которые не заболеют. Р.У.Хабриевым (1988) был предложен метод выявления ранних признаков синдромов остеохондроза с использованием ЭВМ на этапе доврачебного осмотра. 1-й этап — средний медработник анкетирует всех рабочих и на основании результатов обработки данных в ВЦ выделяются группы: а) не нуждающиеся в диспансеризации; б) подвергающиеся неблагоприятным экзо- и эндогенным факторам; в) перенесшие в прошлом обострение; 2-й этап — цеховой (участковый) терапевт по унифицированной схеме обследует подвергающихся неблагоприятным факторам и из них выделяет группу, нуждающуюся в осмотре невропатолога; 3-й этап — невропатолог выделяет группу нуждающихся в диспансерном наблюдении, учитывая данные общего осмотра лиц, направленных терапевтом, и лиц, имеющих в анамнезе обострение заболевания. Этот метод, кроме сплошного охвата трудящихся, позволяет экономить время, на которое отрываются от работы обследуемые. Работа может быть облегчена при использовании ЭВМ для диагностики и прогнозирования синдромов остеохондроза путем линейно-дискриминантного, последовательного статистического и кластерного анализов, применяющихся в кибернетике и статистике для распознавания образов.

По данным Б.В.Дривотинова с соавт. (1979), воспользовавшихся этими методами для прогнозирования и диагностики компрессионных синдромов, факторами риска являются некоторые производственные условия (статические и динамические нагрузки, метеорологические факторы, стаж указанных условий); поясничные боли как спонтанные, так и после физической работы; травмы; заболевания желудочно-кишечного тракта; высокий рост и наследственная предрасположенность. С учетом этих и указанных ниже факторов целесообразно единомоментное анкетирование. Полученная информация кодируется, вводится в ЭВМ, которая сравнивает факторы риска каждого рабочего с обучающим массивом и вычисляет вероятность принадлежности его к группе «заболевших». Затем печатающее устройство выдает список лиц, у которых вероятность заболевания превышает некоторый порог (в данном случае — 0,8). Особое внимание обращается на группу риска, с которой и проводится профилактическая работа. Как подчеркивалось в главах по этиологии и патогенезу, остеохондроз особенно рано и часто развивается у лиц с дизрафическим статусом, с аномалиями пояснично-крестцового перехода; неблагоприятному течению способствуют и другие аномалии и заболевания опорно-двигательного аппарата. Поэтому при предварительных осмотрах следует фиксировать внимание и на функциональной недостаточности стоп, деформациях позвоночника и конечностей, варикозном расширении вен конечностей, остаточных явлениях травм позвоночника и конечностей.

В перспективе можно предположить широкую организацию работы по медико-генетическим консультациям с учетом наследственной предрасположенности к остеохондрозу. Важность такой работы определяется тем, что выборочная диспансеризация длительно и часто болеющих способствует снижению временной и стойкой нетрудоспособности, но не предупреждает роста первичной заболеваемости, вне поля зрения выборочной диспансеризации остаются лица с доклиническими проявлениями заболевания. С целью выявления лиц с наследственной предрасположенностью в Новокузнецке И.Р.Шмидт и соавт. (1977) провели популяционно-генетическое обследование 8513 человек популяции старше 17 лет. Авторы использовали пятигрупповую систему при переходе на всеобщую диспансеризацию (Цинкер М.Н. с соавт., 1973). Первая группа — все клинически здоровые (старше и моложе 30 лет), у которых при флюорографии выявлены аномалии позвоночника и признаки дистрофии в дисках или имеются данные о семейной отягощенное™ остеохондрозом. Вторая группа — больные в периоде стойкой ремиссии с наличием в анамнезе слабых проявлений заболевания, не сказывающихся формально на трудоспособности. Третья группа — больные в период ремиссии с наличием в анамнезе приступов заболевания с нарушением трудоспособности. Четвертая группа — больные в период неполной ремиссии с частичным ограничением трудоспособности, с прогрессирующим рецидивирующим течением. Пятая группа — больные в период обострения, требующие стационарного лечения.

Наконец, важным элементом профилактики остеохондроза и его обострений является санитарная пропаганда. Она должна быть серьезно продуманной, с минимумом рекомендаций общего характера, т.к. мероприятия, полезные для одного пациента, могут оказаться губительными для другого. Образцом профессионализма и хорошей деонтологии в вопросах санитарной пропаганды является «Памятка больному остеохондрозом позвоночника» (НИИ комплексных проблем гигиены АМН; Шмидт И.Р., Заславский Е.С., 1978). Эффективность нацеленных организационных мероприятий, проводимых в последние годы с учетом вертеброгенного характера заболевания, не вызывает сомнения. Так, профилактическая и противорецидивная лечебная работа в ночном профилактории Невинномысского химкомбината обеспечила снижение заболеваемости остеохондрозом в два раза сравнительно с другими промышленными предприятиями города (Кульбаков И.Н. с соавт., 1973). Подобная работа в условиях Нижегородского автозавода позволила снизить частоту обострений и добиться ремиссии более трех лет у половины диспансерных больных, а в контрольной группе — лишь немногим более чем у одной трети. По данным А.М.Прохорского (1987), обследованные до пребывания в профилактории болели в среднем 2,8 раза, после же — лишь 0,5 раза: снижается показатель повторности (отношение числа случаев заболевания к числу заболевших в течение года). Поданным В.М.Горника (1976), профилактическая работа, проведенная совместно с врачами Московского металлургического завода «Серп и молот», позволила снизить заболеваемость пояснично-крестцовыми «радикулитами» и сократить продолжительность временной нетрудоспособности в 2-2,5 раза.