|
Компрессионно - ишемические невропатииВертеброгенные компрессионно-ишемические (туннельные) поражения сплетений и нервных стволов являются результатом сочетания неадекватного двигательного стереотипа с миофиксацией или гипермобильностью пораженного отдела позвоночника и локальных мышечнокостных изменений с формированием туннеля, в котором осуществляется постоянная или динамическая компрессия нервно-сосудистого образования. В области сдавления происходят хроническая травматизация нервного ствола и его ишемия за счет расстройства микроциркуляции. Определяются болезненность участков мышечных гипертонусов, триггерные точки. Перкуссия пораженного отрезка нерва сопровождается онемением, парестезиями, болями в зоне соответствующего невротома. Приемы, усиливающие стенозирование канала и вызывающие ишемию, акцентируют симптомы поражения нервных стволов и, таким образом, являются диагностическими.
Невропатия большого затылочного нерва Данный нерв сдавливается при тонических и нейродистрофических изменениях в нижней косой, полуостистой, трапециевидной мышцах или в выйной связке. Боль, парестезии, онемение, гиперестезия или гипестезия захватывают область затылка до теменного буфа. Болевые точки могут обнаруживаться в подзатылочной области у края нижней косой мышцы, паравертебрально в полу остистой мышце, в трапециевидной мышце близ наружного затылочного бугра и кнаружи от него на 2 - 3 см в месте выхода нерва под кожу. Голова фиксирована ванталгической позе с легким наклоном кзади и в сторону поражения. Вертебральная патология локализуется в сегментах СII – СV.
Невропатия шейного сплетения Повреждение мышечных ветвей сплетения обусловлено поражением средней лестничной мышцы, мышцы, поднимающей лопатку, компрессией восходящей артерии шеи, кровоснабжающей сплетение. Клиническая картина представлена слабостью мышц шеи, свисанием головы, затруднениями при глотании. Наиболее заметна атрофия грудиновидной, трапециевидной и ременной мышц; лопатка несколько отстоит от грудной клетки. Может наблюдаться парез диафрагмы, икота, диффузные боли в шее, надплечье. Позиционное компрессионно-ишемическое повреждение сплетения может развиться остро после сна в неудобной позе. В этих случаях нередко ишемии подвергаются первичные пучки верхнего плечевого сплетения, что проявляется гипотрофией мышц плечевого пояса. Другой вариант связан с компрессией чувствительных нервов шейного сплетения кивательной мышцей и фасциями шеи, что приводит к парестезиям, болям в наружной затылочной области, ушной раковине, шее и надплечье. Малый затылочный нерв может сдавливаться верхней косой мышцей головы. Болевая точка обнаруживается за сосцевидным отростком. На 2 см книзу позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы определяется точка большого ушного нерва, кзади от середины кивательной мышцы - точки поперечного нерва шеи и надключичных нервов. Участки гипестезии выявляются в зоне иннервации одного-двух поврежденных чувствительных нервов шейного сплетения.
Невропатия добавочного нерва Компрессионно-ишемическая невропатия ХI нерва обусловлена нейродистрофическими изменениями в грудино-ключично-сосцевидной или трапециевидной мышцах, что проявляется гипотрофией и нарушением функции этих же мышц. Дополнительные симптомы представлены отраженной головной болью, болями в шее, надплечье, наличием триггерных точек в пораженных мышцах.
Невропатия плечевого сплетения Синдром поражения первичного верхнего пучка (C5 – C6) в межлестничном пространстве возникает при миодистрофии или тоническом напряжении средней лестничной мышцы. Развиваются проксимальный парез руки, гипотрофия мышц плечевого пояса. Снижаются карпорадиальный и бицепс-рефлексы. Папьпаторно определяются напряжение лестничных мышц, болевая точка позади кивательной мышцы на границе ее верхней и нижней трети. Боль иррадирует по наружной поверхности плеча и предплечья, здесь же может обнаруживаться зона гипестезии. Выраженный болевой синдром сопровождается анталгической позой с наклоном головы вперед и в сторону поражения, обратное движение - разгибание и наклон головы в противоположную сторону - усиливает боли. При сочетанном поражении верхнего и среднего первичных пучков плечевого сплетения клиническая картина дополняется слабостью разгибателей плеча, кисти, пальцев. Гипестезия, боли распространяются на тыл кисти и первых трех-четырех пальцев. Снижен трицепс-рефлекс. Синдром поражения нижнего первичного пучка (С8 – Т1) возникает вследствие его компрессии в выходном отверстии из грудной клетки, которое представляет собой треугольник, образованный передней, средней лестничными мышцами и первым ребром. Причиной сдавления расположенных здесь нижних пучков плечевого сплетения и подключичной артерии являются измененная или аномальная передняя лестничная мышца (синдром передней лестничной мышцы Наффцигера), гиперплазированный поперечный отросток СVII, шейное ребро, высокое стояние 1 ребра синдром шейного ребра (рис. 28). Больных беспокоят слабость кисти, тупые боли в надключичной области, по внутреннему краю предплечья, в четвертом и пятом пальцах кисти. Отмечаются зябкость, побледнение пальцев руки. Симптомы усиливаются при отведении руки в сторону, после физической нагрузки, переноса тяжестей, в ночное время, при глубоком вдохе, повороте головы в здоровую сторону. При осмотре обращает на себя внимание припухлость в надключичной области, которая может быть мягкой за счет отека, лимфостаза (псевдоопухоль Ковтуновича), а также твердой (шейное ребро) или пульсирующей (аневризма подключичной артерии). Здесь же за краем кивательной мышцы пальпируется утолщенная болезненная передняя лестничная мышца, давление на нее провоцирует парестезии, боли в руке. Поворот головы и наклон ее в противоположную от больной руки сторону приводят к падению артериального давления или исчезновению пульса на стороне поражения. Хроническая травматизация подключичной артерии с образованием микроэмболов из форменных элементов крови может вызывать картину синдрома Рейно.
Рис. 28. Синдромы сдавления нижнего первичного - внутреннего вторичного пучков плечевого сплетения: 1 - шейного ребра; 2 - передней лестничной мышцы; 3 - Ридера (механическое сдавление после переноски груза); 4 - реберно-ключичный; 5 - Панкоста (опухоль верхушки легкого); 6 - Педжета - Шреттера (тромбоз подключичной или подмышечной вены от перенапряжения); 7 - гиперабдукционный (сдавление сухожилием малой грудной мышцы) Синдром поражения внутреннего вторичного пучка плечевого сплетения. Повреждение его происходит в узком реберно-ключичном пространстве, образованном спереди ключицей и подключичной мышцей, сзади и внутри 1 ребром с при крепленными к нему лестничными мышцами, сзади и сбоку - верхним краем лопатки (реберно-ключичный синдром Фальконера-Ведделля) или ниже - в месте перехода нервно-сосудистого пучка в подмышечную область - за счет перегиба его через сухожилие малой грудной мышцы при отведении руки (гиперабдукционный синдром Райта). Существенный признак данной локализации поражения - вовлечение в процесс сдавления подключичной или подмышечной вены, что проявляется отечностью, цианозом кисти преходящего или постоянного характера, вплоть до тромбоза вены, обычно спровоцированного перенапряжением, - синдром Педжета-Шреттера (см. выше). Неврологический дефицит представлен парезом кисти за счет нарушения проводимости по локтевому нерву и частичного повреждения срединного нерва, а также парестезиями и гипестезией в зоне иннервации внутренних кожных нервов плеча и предплечья. Эти симптомы клинически трудно отличить от таковых при поражении нижних первичных пучков плечевого сплетения. Поэтому в диагностике их необходимо в первую очередь учитывать позу, провоцирующую боли, предрасполагающие факторы и характерную локализацию болевых точек.
Реберно-ключичный синдром Сдавление сосудисто-нервного пучка происходит в вертикальном положении при отведении плечевого пояса назад и вниз. Такая ситуация возникает при переноске тяжестей в рюкзаке, ранце. Предрасполагающими факторами являются нейродистрофические изменения в подключичной мышце и реберно-клювовидной связке, аномалии и посттравматические деформации ключицы и ребра, искривления шейно-грудного перехода позвоночника. Триггерные точки обнаруживаются в подключичной мышце. Реберно-ключичный маневр заключается в том, что больной принимает военную позу - стойку «смирно» и делает максимальный вдох; в это время исчезает пульс и появляются парестезии и боли по ульнарному краю кисти и предплечья на стороне поражения. При длительном течении заболевания имеется постоянный отек кисти из-за хронической венозной недостаточности.
Гиперабдукционный синдром Нейроваскулярные нарушения прогрессируют в результате повторяющейся травматизации плечевого сплетения и подмышечных сосудов при работе с поднятыми руками (электромонтеры, монтажники) или у людей, имеющих привычку спать заложив руки за голову. В этой позиции сосудисто-нервный пучок перегибается и сдавливается сухожилием малой грудной мышцы, клювовидным отростком и выше - между ключицей и первым ребром. Закладывание руки за голову приводит к исчезновению пульса и усилению симптомов заболевания. При пальпации определяется болезненность малой грудной мышцы, клювовидного отростка лопатки. Подвижность в плечевом суставе ограничена из-за болей. Имеется варикозное расширение вен на передней стенке грудной клетки. Нередко непосредственным провоцирующим заболевание моментом является травма передней стенки грудной клетки.
Невропатия длинного нерва грудной клетки Нерв сформирован короткими задними пучками С5 – С7) расположен на передней поверхности средней лестничной мышцы, где может подвергаться компрессии и изолированному поражению, которое проявляется атрофией передней зубчатой мышцы, отстоянием нижнего угла лопатки от грудной клетки, затруднением поднимания руки выше горизонтали (при бритье, расчесывании волос). Боль локализуется в глубине боковой поверхности шеи, здесь же позади нижней половины грудинососцевидной мышцы пальпируются болезненные точки.
Невропатия надлопаточного нерва Формируясь из ветвей верхнего ствола плечевого сплетения, нерв проходит под трапециевидной мышцей в подключичную область, затем направляется кзади, перегибаясь через край лопатки в надлопаточной вырезке; здесь он покрыт верхней поперечной связкой лопатки. По выходе на заднюю поверхность лопатки нерв отдает сенсорные ветви к акромиально-ключичному сочленению и плечевому суставу и распределяется в надостной мышце, дистальная ветвь проникает через спиногленоидальную вырезку в подостную ямку, где иннервирует одноименную мышцу. На уровне ости нерв покрыт нижней поперечной связкой лопатки. Наиболее частое место компрессии надлопаточного нерва - вырезка лопатки, которая стенозируется за счет гипертрофии верхней поперечной связки. Патология проявляется болями в акромиально-ключичном сочленении, плечевом суставе, по латеральному краю лопатки с нарушением отведения и наружной ротации руки, атрофией над- и подостной мышц лопатки. Повреждение нерва на уровне ости в результате сдавления измененной нижней поперечной связки лопатки приводит к изолированной гипотрофии подостной мышцы. Туннельные поражения надлопаточного нерва возникают при нейродистрофических изменениях в мышцах плечевого пояса (трапециевидных, грудных, надостной), в связках лопатки, плечевого сустава. Непосредственно симптомы заболевания выявляются нередко после легкой травмы или перегрузки плечевого пояса (поднятие тяжести, бросковые движения).
Невропатия подмышечного нерва Нерв отходит в подмышечной области от заднего вторичного пучка плечевого сплетения и направляется кзади в четырехстороннее отверстие, образованное малой и большой круглыми мышцами сверху и снизу и плечевой костью и длинной головкой трехглавой мышцы - соответственно снаружи и изнутри. Обогнув заднюю поверхность хирургической шейки плечевой кости, нерв распределяется в дельтовидной и малой круглой мышцах, а кожная ветвь, перекидываясь через задний край дельтовидной мышцы, иннервирует задненаружную поверхность плеча. Одной из конечных ветвей подмышечного нерва является межбугорковый нерв, который располагается между бугорками головки плечевой кости и непосредственно участвует в иннервации сухожильно-связочного аппарата и капсулы плечевого сустава. Туннельное повреждение нерва возможно в четырехстороннем отверстии, в области заднего края дельтовидной мышцы и межбугорковой зоне плечевой кости. В первом случае поражение основного ствола проявляется атрофией дельтовидной мышцы с нарушением отведения руки в сторону, гипестезией или гиперестезией в задненаружной области плеча. Сдавление чувствительных ветвей сопровождается болями в плечевом суставе, плече, в подмышечной области. Определяется болезненность при пальпации по заднему краю дельтовидной мышцы и межбугорковой точки. Компрессионно-ишемическая невропатия подмышечного нерва и его ветвей развивается в результате нейродистрофических изменений в плечевом суставе и мышцах плечевого пояса (дельтовидной, круглых, трехглавой) в сочетании с перегрузкой плечевого пояса.
Невропатия мышечно-кожного нерва Являясь продолжением бокового ствола плечевого сплетения, нерв на плече иннервирует двуглавую, клювовидно-плечевую и плечевую мышцы, затем, пройдя через плечевую фасцию на уровне локтевой складки снаружи от сухожилия двуглавой мышцы, делится на передний и задний наружные нервы предплечья (рис. 29). Компрессии подвергается чувствительная часть нерва на уровне локтевой складки. Больных беспокоят боли в области локтевого сгиба и по боковой поверхности предплечья, здесь же локализуются жгучие парестезии. Отмечается болезненность при пальпации в месте сдавления нерва. Симптомы усиливаются при пронации-супинации предплечья и при сгибании-разгибании в локтевом суставе. Зона гиперестезии, гипестезии с элементами гиперпатии определяется по наружной поверхности предплечья. У больных с туннельной невропатией наружного кожного нерва предплечья часто наблюдаются умеренно выраженные нейродистрофические изменения в локтевом суставе, проявления наружного эпикондилита.
Невропатия срединного нерва Нерв формируется из наружного и внутреннего пучков плечевого сплетения впереди подключичной артерии, содержит волокна спинномозговых нервов С5 - T1, направляясь вниз по медиальной борозде плеча, пересекает локтевой сгиб спереди, где отдает ветви круглому пронатору, поверхностному сгибателю пальцев, лучевому сгибателю запястья, длинной ладонной мышце и глубокому сгибателю пальцев (преимущественно первого и третьего). На передней поверхности предплечья нерв прободает фиброзную фасцию сухожилия бицепса, затем ложится между двумя головками круглого пронатора, отдавая передний межкостный нерв, снабжающий длинный сгибатель большого пальца, глубокий сгибатель пальцев (главным образом, второго) и квадратный пронатор. Далее нерв располагается под сухожильной дугой поверхностного сгибателя пальцев, при подходе к запястью отдает ладонную кожную ветвь и входит в запястный канал, по крытый держателем сгибателей запястья. В глубине ладони он иннервирует мышцы возвышения большого пальца (кроме приводящей), первые две червеобразные мышцы и обеспечивает чувствительность на ладони и ладонной поверхности первого - третьего и 1/2 четвертого пальцев (рис. 29).
Рис. 29. Основные туннельные синдромы руки: Высокое сдавление срединного нерва в подмышечной области известно под названием «паралич медового месяца». В этих случаях во время сна на одной кровати голова супруги сдавливает нерв в подмышечной области. Вначале возникают парестезии на ладонной поверхности кисти, а после повторных случаев развиваются парез сгибателей кисти и пронаторов, слабость сгибания проксимальных фаланг пальцев и дистальных фаланг большого и указательного пальцев, гипотрофия мышц возвышения большого пальца, гипестезия на кисти. Синдром надмыщелкового локтевого канала развивается у людей, имеющих на медиальной поверхности в нижней трети плечевой кости костный выступ, к которому прикрепляется связка от медиального надмыщелка плеча, образуя канал, в котором заключен срединный нерв и плечевые сосуды. Такая ситуация встречается у 1 - 3 % людей. Костный шип Синдром переднего межкостного нерва обусловлен его сдавлением фиброзными тканями предплечья в результате острой или хронической перегрузки мышц предплечья (перенос груза на полусогнутых предплечьях, выполнение тянущих или вращательных движений кистью). Патология проявляется тупой болью в средней трети предплечья, неловкостью кисти из-за слабости длинных сгибателей большого и указательного пальцев, которые принимают характерную позу «щипка». Чувствительность на кисти и пальцах сохранена. Синдром запястного канала является самой распространенной туннельной невропатией человека, чаще наблюдается у женщин среднего возраста, занятых интенсивной ручной работой. Компрессии нерва способствует врожденная узость канала и нейродистрофические изменения в поперечной связке запястья. Срединный нерв входит в запястный канал под фиброзный тяж держателя сгибателей на 1 см выше дистальной складки запястья. Ладонная чувствительная ветвь отходит на 3 см проксимальнее канала, поэтому сенсорные нарушения в виде гипестезии или гиперестезии ограничены первым - четвертым пальцами кисти и не обнаруживаются на ладони. Парестезии в пальцах, боли в кисти с иррадиацией в предплечье, гипергидроз, отечность кисти составляют основу синдрома. Симптомы заболевания резко усиливаются в ночное время, особенно в положении лежа на пораженной стороне. Облегчение приносит встряхивание, растирание кисти. В тяжелых случаях больные не могут заснуть из-за выраженной боли в руке. Гипотрофия тенара, слабость отведения и противопоставления большого пальца обнаруживаются лишь в далеко зашедших случаях через несколько месяцев или лет от начала заболевания. Для клинической диагностики синдрома важное значение имеют положительные симптомы Тинеля (легкое поколачивание пальцем срединного нерва у его входа в запястный канал) и Фалена (сгибание или разгибание запястья под прямым углом в течение 1 мин), элевационный и турникетный тесты, которые воспроизводят боли и дизестезии в зоне иннервации срединного нерва. Синдром интерметакарпального канала возникает при поражении общего ладонного пальцевого нерва между головками метакарпальных костей. Боль локализуется между соседними пальцами, распространяясь на тыл кисти и предплечье. Определяется пальпаторная болезненность в проекции головок метакарпальных костей, при этом появляются онемение, парестезии по смежным поверхностям пальцев, здесь же можно выявить зону гипестезии. Максимальное сгибание или разгибание пальцев усиливает симптомы заболевания.
Невропатия лучевого нерва Нерв формируется из заднего ствола плечевого сплетения, спускаясь по задней стенке подмышечной впадины, достигает зоны плечемышечного угла, где прилежит к плотному нижнему краю широчайшей мышцы спины и сухожилию длинной головки трехглавой мышцы. Далее нерв огибает плечевую кость, располагаясь в спиральном желобе. Здесь отходят ветви к трехглавой мышце плеча и локтевой мышце. Сразу по выходе на предплечье между бицепсом и плечелучевой мышцами нерв располагается на плечевой мышце и отдает двигательные ветви плечелучевой мышце и длинному и короткому лучевым разгибателям кисти. Чуть ниже в проксимальной части предплечья нерв разделяется на поверхностную сенсорную ветвь, которая спускается под прикрытием плечелучевой мышцы на тыльную поверхность нижней трети предплечья и делится под кожей на пять тыльных пальцевых нервов для первых двух и лучевой половины третьего пальца, и глубокую, которая проходит между пучками супинатора или в 30 % случаев через фиброзный край супинатора (аркада Фрозе). До входа и в самом канале супинатора имеются мышечные ветви к разгибателям запястья и супинатору; по выходе из канала иннервируются разгибатель пальцев и локтевой разгибатель кисти. Конечной ветвью является задний межкостный нерв предплечья, который располагается между длинным и коротким разгибателями большого пальца и иннервирует их, а также длинную мышцу, отводящую большой палец, разгибатели указательного пальца и мизинца (рис. 29). Высокая компрессия лучевого нерва на уровне плечеподмышечного угла (костылем, спинкой стула, краем операционного стола, кровати) приводит помимо пареза разгибателей кисти и пальцев к слабости трицепса и гипестезии по задней поверхности плеча и предплечья, снижению трицепс-рефлекса. Повреждение нерва в спиральном канале между головками трехглавой мышцы (тупая травма, перелом плечевой кости, сдавление костной мозолью) сопровождается парезом разгибателей кисти, при этом сохраняются функция трехглавой мышцы и чувствительность на плече. Перкуссия места компрессии в проекции борозды лучевого нерва вызывает местную боль и парестезии в области анатомической табакерки. Наиболее частой локализацией компрессионно-ишемического поражения является уровень наружной межмышечной перегородки плеча, где лучевой нерв сдавливается во время глубокого сна со свешенной через край кровати, скамейки или операционного стола рукой (<<сонный», «субботний», «алкогольный», «наркозный» паралич). «Свисающая кисть>, гипотрофия тыльных мышц предплечья, особенно плечелучевой мышцы, составляют основу клинической картины. Небольшая зона гипестезии ограничена областью тыльной поверхности кисти между первым и вторым пальцами. Лучевой нерв может подвергаться сдавлению над латеральным надмыщелком плеча, фиброзной дугой латеральной головки трицепса, в области локтевого сустава и верхней трети предплечья (переломы, дистрофические поражения сустава, бурсит, доброкачественные опухоли). Неврологический синдром тот же, что и при «сонном» параличе. Медленный темп развития заболевания, пальпация, рентгенография позволяют поставить правильный диагноз. Синдром супинатора - результат компрессии глубокой ветви лучевого нерва в области супинатора или аркады Фрозе - проявляется болями в глубине наружных отделов локтевой области и на тыльной поверхности кисти, предплечья. Боли провоцируются тяжелой ручной работой, усиливаются после сна на больной руке. Отмечается слабость супинации и разгибания основных фаланг пальцев, что обусловливает неловкость кисти во время работы. Максимальная супинация руки, согнутой под углом 450 в локтевом суставе, вызывает усиление боли. Пальпация обнаруживает уплотнение и болезненность супинатора в срединном желобе предплечья. Синдром заднего межкостного нерва связан с его компрессией ниже уровня супинатора. В этом случае боли выражены слабо или вовсе отсутствуют. Характерны медленно прогрессирующая слабость в разгибателях пальцев, главным образом большого и указательного, и радиальное отклонение кисти во время экстензии. Поражение поверхностной сенсорной ветви лучевого нерва чаще происходит в нижней трети предплечья, на тыле запястья; оно может быть связано с болезнью де Кервена (лигаментозом 1 канала тыльной связки запястья) или обусловлено травматизацией поверхностных ветвей браслетом часов, наручниками, напульсниками атлетов. Онемение и жгучая боль ощущаются на тыльной поверхности лучевого края кисти и первоого-второго пальцев. Боль может иррадировать вверх по руке вплоть до плеча. Симптом перкуссии пораженной ветви резко положителен. Может обнаруживаться локальное утолщение подкожной ветви по типу псевдоневромы.
Невропатия локтевого нерва Нерв представляет собой наиболее длинную ветвь медиального пучка плечевого сплетения. На уровне средней трети плеча нерв отходит от плечевой артерии и проникает через внутреннюю межмышечную перегородку плеча, направляясь между медиальным надмыщелком плеча и локтевым отростком под надмыщелковой связкой на предплечье. Здесь он отдает небольшую суставную ветвь и иннервирует локтевой сгибатель запястья. Далее нерв выходит из кубитального канала и направляется между локтевым сгибателем запястья и глубоким сгибателем пальцев до гийенова канала, покрытого фиброзной связкой, натянутой между гороховидной и крючковидной костями. На расстоянии 6 - 8 см от запястья от нерва отходит тыльная кожная ветвь, иннервирующая соответствующую поверхность пятого, четвертого и половины третьего пальцев, а также внутренний край кисти. Основной ствол нерва, выходя из гийенова канала, делится на поверхностную и глубокую ветви. Поверхностная снабжает короткую ладонную мышцу и про водит чувствительность от медиальной поверхности ладони, мизинца и половины безымянного пальца. Глубокая ветвь обеспечивает иннервацию большинства мелких мышц кисти и малого возвышения (рис. 29). Синдром кубитального канала. Нерв наиболее подвержен повреждению в локтевой области. Здесь он находится в канале на плотном костном ложе, легко травмируется прямым ударом и сдавливается хронически при работе за столом или партой. По этому же механизму нерв компремируется у лежачих больных (сдавление о край кровати, при опоре на локти, о твердый матрац в положении лежа на боку), после длительного наркоза, алкогольного опьянения, комы, при длительном сидении в кресле с неудобными подлокотниками, у водителей, имеющих привычку свешивать руку через окно. У людей с вальгусной деформацией локтя (врожденный вариант строения или последствие травмы) нерв травмируется о крыло подвздошной кости при переносе тяжестей. Вторым механизмом микротравматизации локтевого нерва является рецидивирующий подвывих его в кубитальном канале с передним смещением на переднемедиальную поверхность внутреннего надмыщелка плеча в момент сгибания руки в локтевом суставе, чему способствует врожденная или приобретенная слабость связки, покрывающей локтевой желоб, недоразвитие или заднее расположение надмыщелка. Третий механизм - стеноз кубитального канала, который может возникать вследствие аномалии развития (гипоплазия надмыщелка, наличие надмыщелко-локтевой мышцы, аномальное прикрепление с выступанием медиальной головки трехглавой мышцы), быть врожденным (конституциональная узость канала), дегенеративным (при дистрофических изменениях в локтевом суставе, в медиальной коллатеральной связке, выстилающей дно канала, и фиброзно-апоневротической треугольной связке крыши канала, перекидывающейся между медиальным. надмыщелком и локтевым отростком) и посттравматическим. Прочие варианты стеноза бывают связаны с опухолями (хондроматоз локтевого сустава, ганглий ульнарной борозды), воспалительными процессами в суставе (ревматоидный и псориатический артриты) или неврогенной остеоартропатией. Клиническая картина синдрома кубитального канала представлена в первую очередь парестезиями, онемением по медиальной поверхности предплечья, кисти. Здесь же могут ощущаться глубокие ноющие боли. Пальцевое сдавление нерва или его перкуссия усиливает боли, дизестезии. С течением времени развивается гипестезия в зоне иннервации. Даже интенсивное сдавление ствола нерва на уровне локтевого канала не вызывает боли. Становятся очевидными атрофии первой тыльной межкостной мышцы, гипотенара, мелких мышц кисти, что сопровождается нарастанием пареза кисти. Слабость ладонных межкостных мышц приводит к нарушению сведения пальцев, что часто проявляется позой отведенного мизинца (симптом Вартенберга). Парез приводящей мышцы и короткого сгибателя большого пальца выявляется при попытке свести большой и малый пальцы, что можно сделать только за счет сгибания большого пальца в межфаланговом суставе (симптом Фромента). При выраженном парезе кисть приобретает форму «когтистой лапы», которая вызвана слабостью червеобразных мышц в сочетании с перевесом разгибателей. Обращает на себя внимание относительно небольшое нарушение функции руки при наличии грубых атрофий. Синдром локтевого запястного канала Гийена. Сдавление нерва во входе и в проксимальном отделе канала проявляется парезом всех иннервируемых локтевым нервом мышц кисти, сенсорными нарушениями в области гипотенара, ладонной поверхности пятого и медиальной половины четвертого пальцев. Сохраняются чувствительность на тыле медиальной поверхности кисти, соответствующих двух с половиной пальцев и функция локтевого сгибателя запястья, ветви к которым отходят на предплечье. Компрессия нерва между гороховидной костью и крючком крючковидной кости в дистальных отделах канала представлена двигательным дефицитом без сенсорных нарушений. Наконец, может наблюдаться изолированное поражение поверхностной ветви нерва с чистым чувствительным ладонным ульнарным дефектом. Положительны симптом Тинеля и ишемический тест. Кроме нейродистрофических изменений в связках, костях запястья, последствий переломов и доброкачественных опухолей нередкой специфической причиной компрессии локтевого нерва на этом уровне может быть ганглий, исходящий из фиброзных соединений между костями на дне канала Гийена. Провоцирующими и патогенетическими моментами данного поражения являются трудовая и спортивная травма основания ладони, особенно у механиков, слесарей-водопроводчиков, полировщиков, велосипедистов, гимнастов, а также привычка закрывать ящик стола ударом ладони. Синдром компрессионно-ишемической невропатии тыльной ветви локтевого нерва возникает в результате хронической микротравматизации ее на медиальной поверхности запястья на 1 см выше головки локтевой кости (привычка опираться о край стола при печатании на пишущей машинке, во время слушания лекции), а также может быть осложнением локтевого стилоидоза. Диагностика данного синдрома основывается на типичной локализации сенсорных расстройств, на тыльной половине медиальной поверхности кисти и основных фаланг третьего - пятого пальцев. Характерны боли по медиальной поверхности кисти, в пятой метакарпальной кости. Болевая точка, раздражение которой вызывает типичные боли и парестезии, обнаруживается у шиловидного отростка локтевой кости (рис. 30).
Рис. 30. Туннельные синдромы кисти: Невропатия поясничного сплетения Сплетение располагается высоко в брюшной полости под диафрагмой на передней поверхности квадратной мышцы, формируется из передних ветвей спинномозговых нервов TI2 - L4, прикрыто большой поясничной мышцей от сплетения последовательно отходят подвздошночревный, подвздошно-паховый, бедренно-половой, боковой кожный бедра, запирательный и бедренный нервы. Компрессионно-ишемическое поражение поясничного сплетения обусловлено нейродистрофическими изменениями в верхних поясничных позвонках, в квадратной и большой поясничной мышцах; забрюшинными гематомами (спонтанными, на фоне терапии антикоагулянтами, травматического генеза); воспалительными процессами (забрюшинный абсцесс, флегмона, миозит); доброкачественными, злокачественными и метастатическими опухолями. Обычными причинами повреждения сплетения являются проникающие ранения поясничной области, костные отломки, гематомы при массивных переломах позвоночника и костей таза. Клиническая картина компрессионно-ишемической плексопатии данной локализации проявляется болями и парестезиями внизу живота, в тазовом поясе, в бедре, которые усиливаются при поднятии вытянутой ноги, при глубокой пальпации между нижним ребром и гребнем подвздошной кости. Позже появляется гипотрофия мышц тазового пояса и бедра с нарушением разгибания и приведения ноги, с затруднением походки. Типично частичное поражение с преимущественным вовлечением в процесс одного - трех нервов (как правило, одностороннее). Развивается в результате компрессии нерва у латерального края подвздошной мышцы и на передней поверхности квадратной поясничной мышцы опущенной почкой; у гребня подвздошной кости в поперечной и внутренней косой мышцах живота; под апоневрозом наружной косой мышцы живота над пупартовой связкой; у передней стенки влагалища прямой мышцы живота над наружным кольцом пахового канала. Ятрогенные повреждения нередки после операций в малом тазу и грыжесечения. Боли и парестезии локализуются по наружной поверхности бедренно-ягодичной области, над средней ягодичной мышцей, напрягателем фасции бедра, над большим вертелом, в нижней части живота над паховой складкой. Усиление боли вызывает ходьба, наклон туловища вперед, пальпация в точке сдавления нерва в мышце и апоневрозе. Зона гипестезии определяется над паховой связкой; при высоком поражении она включает и кожу над средней ягодичной мышцей. Может быть обнаружена слабость мышц брюшной стенки внизу живота на стороне поражения.
Невропатия подвздошно-пахового нерва Может быть следствием сдавления нерва интрабдоминально, кнутри от передневерхней ости подвздошной кости, где он проникает под прямым углом в косые мышцы живота, и в паховом канале. Больные жалуются на боли, парестезии в паховой области, над лоном, в верхней части наружных половых органов. Болевые точки определяются на 1 см кнутри от верхней передней подвздошной ости или в области наружного отверстия пахового канала. В ряде случаев наблюдается характерная анталгическая поза со сгибанием и внутренней ротацией бедра, наклон туловища вперед при ходьбе. При объективном исследовании выявляется зона гипестезии вдоль паховой связки, над лоном и над верхними отделами наружных половых органов, а также на небольшом участке верхневнутренней области бедра. Ограничение подвижности позвоночника, болезненность межостистой и паравертебральных точек на уровне ТXII – LIII или признаки нестабильности верхнепоясничного отдела позвоночника определяются у больных с вертеброгенной невропатией илиоингвинального нерва. Развитию дегенеративных изменений позвоночника способствуют последствия травматических или воспалительных процессов в нижнегрудном и верхнепоясничном отделах позвоночника (компрессионные переломы, синостозы после туберкулезного спондилита). Гормональная спондилопатия или метастазы рака в позвоночник могут быть причиной невропатии у пожилых людей. В молодом возрасте чаще обнаруживаются идиопатический кифосколиоз, грудопоясничная форма болезни Шейермана-Мау, патология тазобедренного сустава, которые сопровождаются перекосом таза, перенапряжением нижних мышц брюшной стенки, что приводит к компрессионно-ишемическому поражению илиоингвинального нерва в миофасциальном канале близ верхней передней подвздошной ости. Травматические повреждения нерва отмечаются после аппендэктомии, грыжесечения, урологических и гинекологических операций. Развитию невропатии способствуют заболевания мочеполовой системы (почечнокаменная болезнь, опухоли почек, хронический аднексит, простатит), забрюшинные гематомы, флегмоны, паранефральный натечник и их последствия в виде рубцово-спаечного процесса. В паховой области нерв может сдавливаться липомой, грыжей, увеличенным лимфоузлом.
Невропатия бедренно-полового нерва Образовавшись из верхних поясничных спинномозговых нервов, бедренно-половой нерв спускается по передней поверхности большой поясничной мышцы позади мочеточника в направлении пахового канала. Бедренная ветвь проходит под пупартовой связкой кнаружи и кпереди от одноименной артерии, затем сквозь решетчатую пластинку широкой фасции бедра и иннервирует кожу верхней части бедренного треугольника. Половая ветвь пересекает наружную подвздошную артерию и входит в глубокое кольцо пахового канала. После выхода из канала через поверхностное кольцо иннервирует кожу мошонки, внутренней поверхности бедра, яичко, мышцу, поднимающую яичко у мужчин, у женщин - большие половые губы, круглую связку матки. Кроме компрессионных факторов, аналогичных таковым при невропатиях подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов, может возникать избирательное сдавление бедренной ветви в сосудистом пространстве под паховой связкой или половой ветви внутри пахового канала. Парестезии и боль в паху, в наружных половых органах, в яичке с иррадиацией в верхний отдел внутренней поверхности бедра, усиливающиеся в вертикальном положении, при пальпации нижнего края пупартовой связки кнаружи от бедренной артерии или области пахового кольца, положительный симптом Вассермана и гипестезия в соответствующей зоне характерны для туннельной невропатии бедренно-полового нерва.
Невропатия латерального кожного нерва бедра (парестетическая мералгия, болезнь Бернгардта-Рота) Нерв образуется из второго и третьего поясничных спинномозговых нервов, выходит из-под большой поясничной мышцы на верхний край подвздошной мышцы и, направляясь кпереди, покидает таз медиальнее и ниже передней верхней подвздошной ости, проходя через узкий туннель между двумя листками паховой складки. Располагаясь на портняжной мышце, нерв на 4 см ниже паховой складки проходит сквозь широкую фасцию бедра; здесь формируется задняя ветвь, распределяющаяся в коже над большим вертелом и по наружной поверхности верхней половины бедра; передняя ветвь покидает канал широкой фасции бедра на 5 см ниже и иннервирует кожу передненаружной поверхности бедра до коленного сустава (рис. 31). Перегиб нерва после выхода из таза, узость канала в дупликатуре паховой связки, аномальное расположение относительно ости подвздошной кости и сухожилия портняжной мышцы, дистрофические изменения в широкой фасции бедра - далеко не полный перечень факторов, способствующих компрессионно-ишемическому поражению нерва. Вертеброгенная парестетическая мералгия реализуется через ряд патогенетических механизмов, включающих наличие поражения нижнегрудных или поясничных двигательных сегментов позвоночника, пояснично-грудной миофиксации с напряжением и гипоксическими изменениями в пояснично-подвздошной мышце, нейродистрофических изменений в мышечно-фасциальных структурах на пути нерва, прямого вовлечения верхних поясничных корешков (синдром двойного сдавления). Динамические механические воздействия на нерв в условиях нарушения двигательного стереотипа, микроциркуляторные и метаболические расстройства являются важнейшими факторами, реализующими заболевание. В литературе обсуждается около 100 причин поражения наружного кожного нерва бедра. Сдавление на уровне подвздошно-поясничной мышцы может быть обусловлено патологией, включающей различного генеза гематомы, воспалительные процессы, последствия операций в брюшной полости, в тазу, забора костного лоскута крыла подвздошной кости, объемные образования в области таза, переломы костей таза, позвоночника. У беременных компрессии нерва способствуют гиперлордоз, натяжение паховой складки. Однако понятно, что в этих случаях нельзя считать причиной мералгии беременность; здесь также проявляется туннельный и ряд других факторов. Хронический алкоголизм, интоксикация тяжелыми металлами, сахарный диабет, инфекционные заболевания, системные васкулиты могут осложняться множественными мононевритами, включая поражение наружного кожного нерва бедра. Заболевание обычно развивается у мужчин среднего возраста с избыточной массой тела (в 3 раза чаще, чем у женщин). Травматизации нерва способствует ношение узких брюк, широкого ремня из плотной кожи, тяжестей в карманах. Своеобразная клиническая и патогенетическая ситуация складывается у женщин, потерявших большую массу жира передней стенки живота после медицинского голодания: свисающая кожная складка над гребнем подвздошной кости и пупартовой связкой травмирует ветви кожного нерва бедра. Известны семейные случаи заболевания, что, вероятно, связано с наследованием неблагоприятного анатомического варианта расположения нерва. Поражение в большинстве случаев одностороннее, двусторонний вариант болезни составляет около 20 % наблюдений.
Рис. 31. Основные туннельные синдромы ноги: Классически заболевание проявляется неприятными ощущениями жжения, чувства онемения, чужой кожи, покалывания, царапания на переднебоковой поверхности бедра от большого вертела бедра до колена. Парестезии и боли резко усиливаются при ходьбе и значительно уменьшаются во время отдыха (лежа или сидя в удобной позе с согнутыми ногами). Прикосновение, давление на кожу, смещение кожной складки сопровождаются болью, чувством жара, укола. На фоне гиперестезии обнаруживаются небольшие участки гипестезии, заметно снижена температурная, дискриминационная, двумернопространственная, тактильная чувствительность. В тяжелых случаях отмечаются гиперпатия, каузалгия, зуд. Трофические нарушения представлены гипотермией, гипотрихозом, уплотнением или истончением кожной складки, гипо- или гипергидрозом в зоне иннервации. Приступ провоцируется пальпацией латеральной трети паховой складки, передней верхней ости подвздошной кости, верхней трети широкой фасции бедра.
Невропатия запирательного нерва Нерв является продолжением передних ветвей третьего и четвертого поясничных спинномозговых нервов, спускается по внутреннему краю большой поясничной мышцы, выходит из-под нее на уровне крестцовоподвздошного сочленения и, спускаясь по боковой стенке малого таза, вступает в запирательный канал, образованный сверху лонной костью, снизу мембраной, покрывающей запирательные мышцы. Здесь он отдает ветвь к наружной запирательной мышце, затем переходит на бедро и делится на переднюю и заднюю ветви. Передняя ветвь иннервирует гребешковую, тонкую, короткую и длинную приводящие мышцы, задняя большую приводящую мышцу бедра, сумку тазобедренного сустава, надкостницу бедренной кости. Кожные ветви снабжают нижнюю половину внутренней поверхности бедра (рис. 31). Запирательный нерв может повреждаться под поясничной мышцей (травма позвоночника, гематома, натечник), на уровне крестцововздошного сочленения (сакроилеит, травма, гипермобильность), в малом тазу (опухоль матки, яичников, сигмовидной и прямой кишки, воспалительные инфильтраты, натечник при спондилите), в запирательном канале (грыжа, остеит лонной кости), по выходе из него на верхнемедиальной поверхности бедра (позиционное сдавление, послеоперационный рубец). Туннельная запирательная невропатия чаще всего связана с компрессией сосудисто-нервного пучка в запирательном канале, в месте выхода из него, ниже на бедре спазмированными приводящими мышцами; реже возникает высокое сдавление в области, измененной большой поясничной мышцы. Нарушения двигательного стереотипа с деформацией позвоночника, таза и рефлекторными мышечно-дистоническими и нейродистрофическими изменениями в фиброзных, мышечных и костных тканях по пути следования нерва лежат в основе компрессионно-ишемического поражения запирательного нерва. Клиническая картина характеризуется болью в медиальных отделах бедра на 2 см ниже паховой складки, которая иррадирует книзу по внутренней поверхности бедра и вверх в промежность, прямую кишку, в область тазобедренного сустава. Боль усиливается при отведении ноги в сторону, в сидячем положении. Локальная и отраженная боль, парестезии воспроизводятся при пальпации нерва у выхода из запирательного канала. Объективные инструментальные, электрофизиологические исследования обнаруживают вторичные нейродистрофические изменения в запирательных мышцах, мышце, поднимающей задний проход; рентгенологически выявляются дистрофические изменения в крестцово-подвздошном и лонном сочленении, в тазобедренном суставе. Определяются гипотрофия, слабость приводящих мышц бедра; при ходьбе нога совершает циркумдуцирующее движение. Однако двигательный дефект наступает редко (после нескольких лет заболевания), чаще преобладают симптомы раздражения в виде приступообразных спазмов приводящих мышц или отмечается их постоянное тоническое напряжение с приводящей сгибательной контрактурой бедра, нарушающей походку. Расстройства чувствительности чаще ограничиваются участком в нижней трети внутренней поверхности бедра.
Невропатия бедренного нерва Бедренный нерв, являясь самым крупным образованием поясничного сплетения (первого - четвертого спинномозговых нервов), направляется вниз позади большой поясничной мышцы и попадает в мышечнофасциальный желоб между подвздошной и поясничной мышцами, покрытый сверху подвздошной фасцией. На бедро из полости таза нерв проходит под паховой связкой, располагаясь на гребне лонной кости, и через мышечную лакуну попадает на переднюю, поверхность бедра, покрытую подвздошно-гребешковой фасцией, а затем рассыпается на ряд конечных ветвей. Первые мелкие мышечные ветви отходят от бедренного нерва к подвздошной и поясничным мышцам высоко (забрюшинно и на уровне таза). Конечные мышечные нервы направляются к гребенчатой, портняжной мышцам и главным образом к головкам четырехглавой мышцы; кожные - иннервируют передние и внутренние две трети поверхности бедра и внутреннюю поверхность голени, медиальную лодыжку и внутренний край стопы, а суставные - тазобедренный и коленный суставы (рис. 31). В верхнем этаже (забрюшинно) нерв повреждается в результате компрессии опухолью, абсцессом, гематомой. Перелом костей таза с кровоизлиянием в окружающие ткани - главная причина сдавления нерва в области подвздошно-поясничной мышечной борозды, под пупартовой связкой. В зоне бедренного треугольника нерв может непосредственно травмироваться во время пункции бедренной артерии при проведении чрезбедренной катетеризационной ангиографии или компремироваться аневризмой, увеличенным лимфоузлом, гематомой. При поражении бедренного нерва боль локализуется в паховой области, распространяется в поясничную область, по передневнутренней поверхности бедра, голени. В зоне иннервации определяется гипестезия. Положительны симптомы Вассермана, Мацкевича. В тяжелых случаях развивается сгибательная контрактура в тазобедренном суставе. Наличие подобной вынужденной позы, как правило, указывает на заболевание в брюшной полости или на спастическое состояние большой поясничной мышцы. Через две-три недели развивается слабость, гипотрофия четырехглавой мышцы бедра. Нарушаются разгибание в тазобедренном и коленном суставах, наружное вращение бедра. Выпадает коленный рефлекс. Походка изменена, особенно затруднен подъем по лестнице. Туннельные вертеброгенные повреждения бедренного нерва и его ветвей обусловлены мышечно-тоническими и нейродистрофическими изменениями подвздошно-поясничной и портняжной мышц, паховой связки, подвздошно-гребешковой фасции и фасциального ложа приводящего канала. Наличие в анамнезе длительной люмбалгии, ограничения подвижности позвоночника с пояснично-грудной миофиксацией, преобладание в клинической картине симптомов раздражения нерва (боли, парестезии) над симптомами выпадения, отсутствие контрактур, мышечных атрофий, выявление триггерных болевых точек в местах ущемления нерва под паховой связкой у входа в гунтеров канал и у выхода ветвей подкожного нерва позволяют правильно поставить диагноз и локализовать «капканный» синдром. Наиболее ранимой частью бедренного нерва является внутренний подкожный нерв ноги, который проходит по бедру вместе с сосудами, распоолага5':СЬ позади портняжной мышцы в гунтеровом канале. Под кожу нерв выходит в нижней трети медиальной поверхности бедра и, прободая фиброзную пластинку между медиальной широкой и большой приводящей мышцами, делится на поднадколенниковую ветвь, иннервирующую кроме кожи в одноименной зоне надколенник, внутреннюю коллатеральную связку и капсулу коленного сустава, и основную нисходящую ветвь, которая вместе с большой скрытой веной огибает медиальный надмыщелок бедренной кости и спускается по медиальной поверхности голени до стопы. Туннельное поражение главного ствола подкожного нерва обнаруживается в точке выхода его из приводящего канала, расположенной на 10 см выше внутреннего надмыщелка бедра. При этом боли, парестезии и расстройства чувствительности определяются по всей медиальной поверхности голени - от коленного сустава до медиального края стопы. Сдавление поднадколенниковой ветви происходит у края сухожилия портняжной мышцы впереди внутреннего надмыщелка бедра. В этом случае локализация боли, парестезий ограничена медиальной частью коленного сустава. Суставные ветви повреждаются при дистрофических изменениях в коленном суставе. Компрессионно-ишемическая невропатия нисходящей ветви подкожного нерва возникает на месте фиброзного канала позади внутреннего надмыщелка бедра. Такое поражение исключает зону коленного сустава из имеющихся при этом сенсорных нарушений. Повреждение внутреннего подкожного нерва ноги нередко происходит вследствие флебэктомии, при операциях в области коленного сустава, в результате травмы бедра, коленного сустава, особенно у футболистов. Иногда нерв сдавливается костными опухолями или ганглием, исходящим из коленного сустава. В типичных случаях нетравматическая (туннельная) невропатия внутреннего подкожного нерва наблюдается у полных женщин среднего или пожилого возраста, длительно страдающих вертеброгенной люмбалгией и имеющих О- или Х-образную деформацию ног, а также дистрофические изменения в мышцах бедра и коленных суставах. В 20 % случаев боли могут быть двусторонними. Болевой синдром усиливается при ходьбе; особенно тяжело таким больным подниматься по лестнице, входить в транспорт при высоком расположении ступенек. В тяжелых случаях может развиться неполная контрактура сустава в положении неполного сгибания, полное разгибание ноги ограничено из-за нарастания боли. Блокада нерва на уровне сдавления устраняет боль и восстанавливает полный объем движений в суставе.
Невропатия крестцового сплетения Самое крупное сплетение формируется под тазовой фасцией, располагаясь на передней поверхности грушевидной и копчиковой мышц сбоку от прямой кишки; в его состав входят передние ветви спинномозговых нервов L4 – S3. Отходящие от крестцового сплетения нервы направляются в большое седалищное отверстие, разделенное грушевидной мышцей на верхнее и нижнее. В надгрушевидном отверстии располагается верхний ягодичный нерв, снабжающий малую и среднюю ягодичные мышцы и напрягатель широкой фасции бедра, в подгрушевидном - самый мощный нерв сплетения - седалищный, иннервирующий мышцы задней поверхности бедра, голени, стопы; задний кожный нерв бедра, нижневнутренний нерв седалища и нижний ягодичный нерв к большой ягодичной мышце. Мелкие мышечные нервы к грушевидной, близнецовым и квадратной мышцам бедра выходят через большое седалищное отверстие, а через малое идет ветвь к внутренней запирательной мышце. От сплетения также отходят ветви к тазобедренному суставу. Поражения крестцового сплетения чаще всего связаны с тяжелыми заболеваниями малого таза (рак матки, прямой кишки, реже доброкачественные опухоли), саркомой крестца, переломами костей таза, сакроилеитом или абсцессом малого таза. В клинической картине преобладают интенсивные боли симпаталгического характера в крестце и по задней поверхности ноги. Развиваются слабость мышц тазового пояса, задней группы бедра, мышц голени и стопы, их атрофия. Выпадает ахиллов рефлекс. Гипестезия определяется на задней поверхности ягодицы, бедра, на голени и стопе, исключая внутреннюю часть голени. Пальпаторно отмечается болезненность в проекции грушевидной мышцы и ствола седалищного нерва. Нередко диагностической процедурой является пальцевое исследование органов малого таза через влагалище или прямую кишку. Туннельная крестцовая плексопатия возникает при нейродистрофических и мышечно-тонических изменениях в грушевидной мышце, что приводит к стенозированию подгрушевидного пространства с компрессией находящегося в нем сосудисто-нервного пучка. Варианты строения грушевидной мышцы, положения в ней крестцового сплетения и его деления могут способствовать развитию плексопатии с вовлечением в процесс верхнего ягодичного нерва и мелких мышечных и суставных ветвей. Для заболевания, часто обусловленного поражением нижних поясничных и люмбосакрального дисков, характерны сильные жгучие боли в ягодице, иррадирующие в тазобедренный сустав и вниз по ноге вдоль седалищного нерва. Определяется резкая болезненность в проекции грушевидной мышцы при пальпации. Гиперестезия (или гиперестезия с элементами гиперпатии) может быть обнаружена в нижнемедиальных отделах ягодицы и по задней поверхности бедра и голени. Боль усиливается в положении сидя и при ходьбе. Нередко имеет место мышечная контрактура: нога полусогнута в тазобедренном и коленном суставе, слегка ротирована кнаружи. Хроническое течение заболевания приводит к появлению атрофии мышц ягодицы, подколенных мышц и мышц голени. Умеренно снижен ахиллов рефлекс. Как правило, выражены вегетативно-сосудистые рефлекторные нарушения на стороне поражения. На уровне подгрушевидного пространства могут наблюдаться также изолированная невропатия заднего кожного нерва бедра с парестезиями и болями в нижнем отделе ягодицы, промежности, по задней поверхности бедра, подколенной ямки и верхних отделов голени, нижнеягодичная невропатия с глубинными болями в ягодице и гипотрофией большой ягодичной мышцы.
Невропатия седалищного нерва Седалищная невропатия (синдром грушевидной мышцы) обусловлена компрессией нерва и нижней ягодичной артерии грушевидной мышцей и крестцово-остистой связкой (рис. 31). Положителен симптом Бонне - усиление болевого синдрома в положении лежа на животе при приведении согнутой в коленном суставе ноги (вследствие растяжения спазмированной грушевидной мышцы). Отмечается локальная болезненность при глубокой пальпации по центру ягодицы с воспроизведением онемения, парестезии в голени, стопе и ягодице в зоне иннервации седалищного нерва. Мышечные гипотрофии чаще ограничены передней большеберцовой и малоберцовой группой. Снижен ахиллов рефлекс. Вегетативно-сосудистые нарушения усугубляются ишемией самого ствола седалищного нерва из-за спазма нижнеягодичной артерии, что сопровождается картиной перемежающейся хромоты седалищного нерва. При этом кроме усиления парестезии и болей в голени возникает рефлекторный спазм сосудов ноги с побледнением и похолоданием ее при ходьбе. Тепло, растирание ягодицы облегчают боль. Блокада грушевидной мышцы новокаином снимает или значительно облегчает симптомы. Другие типы повреждения седалищного нерва связаны с переломами головки бедра, вертлужной впадины, седалищной кости, с проникающим огнестрельным или ножевым ранениями, с ятрогенными инъекционными травмами (при внутримышечных введениях, блокадах грушевидной мышцы, седалищного нерва при случайном внутристволовом введении лекарства) или с абсцессом ягодицы. Клиническая картина высокой травматической невропатии (особенно постинфекционной) седалищного нерва весьма характерна: больные испытывают мучительные каузалгии, жгучие боли в стопе и голени, лишающие их сна, усиливающиеся при воздействии тепла, при опускании ног на пол. Стопа отечна, кожа истонченная, блестящая, гиперемирована, горячая на ощупь; наблюдаются гипергидроз, гипотрихоз, ломкость ногтей. Могут появляться участки изъязвления на коже стоп. Развиваются парез стопы, контрактура в голеностопном суставе. Сдавление седалищного нерва при длительном сидении на твердой поверхности скамейки, на стульчаке (часто при этом пострадавший находится в состоянии наркотического опьянения) или при езде на лошади, велосипеде с неудобным седлом приводит к преходящему парезу стопы с выраженными неприятными парестезиями и онемением в области голени и стопы. Реже хроническая компрессия седалищного нерва наблюдается в верхней трети или на середине бедра в миофасциальном канале под длинной головкой двуглавой мышцы. Рецидивирующие боли в бедре, ноге, негрубые двигательные нарушения, наличие нейродистрофии в подколенных мышцах, триггерной точки в бицепсе бедра позволяют диагностировать данный туннельный синдром. Кроме вертеброгенных мышечно-тонических и дистрофических изменений в двуглавой мышце может развиться оссифицирующий миозит или прогрессирующий миофиброз. Известны случаи сдавления нерва на бедре доброкачественными опухолями (липомой, нейрофибромой). Подколенный синдром. Симптомокомплекс, обозначенный этим термином, включает в себя признаки вертеброгенного нейромиоостеофиброза в подколенной ямке и компрессии седалищного нерва или его основных ветвей (большеберцового или малоберцового нерва) и подколенных сосудов. Данный синдром обычно развивается у людей среднего возраста, длительно болеющих пояснично-крестцовым радикулитом или хронической люмбоишиалгией с частыми рецидивами. Вначале появляются постоянные боли в подколенной ямке, в голени; болезненные судороги в икроножных мышцах возникают в покое и при ходьбе. Вскоре присоединяются парестезии по задненаружной поверхности голени, на стопе; развиваются парез стопы, диффузная гипотрофия мышц ноги. На стороне поражения снижен ахиллов и повышен коленный рефлекс. Осмотр выявляет отек тканей в подколенной ямке. Пальпаторно определяются болезненные участки уплотнения в двуглавой, полуперепончатой, полусухожильной и трехглавой мышцах, в местах прикрепления их сухожилий в подколенной ямке; болевые точки в проекции седалищного нерва в верхнем углу, малоберцового в латеральном углу либо большеберцового в нижнем углу или в центре подколенной ямки. Положительный симптом Тинеля указывает место компрессии нерва. Снижен пульс на артерии тыла стопы. Больной не может полностью выпрямить ногу из-за наличия частичной контрактуры за счет поражения подколенных мышц. Выявляется положительный мышечно-стволовой симптом Ласега. При ходьбе больной прихрамывает на ногу в результате ее псевдоукорочения или из-за слабости стопы.
Невропатия большеберцового нерва Большеберцовый нерв является продолжением седалищного. Он пересекает подколенную ямку сверху вниз, отдает на этом уровне ветви к трехглавой мышце голени, длинным сгибателям пальцев и большого пальца, задней большеберцовой, подколенной и подошвенной мышцам. Здесь же отходит внутренний кожный нерв голени, который после выхода под кожу анастомозирует с ветвями малоберцового нерва в нижней трети голени и образует икроножный нерв, иннервирующий голеностопный сустав и кожу задненаружной поверхности нижней трети голени, пятки и наружного края стопы до ногтевой фаланги пятого пальца. От основного ствола большеберцового нерва кроме мышечных ветвей отходят межкостный нерв, суставные веточки к коленному и голеностопному суставам, внутренние пяточные нервы, которые, прободая фасцию, рассыпаются в коже задневнутреннего отдела пятки и подошвы. Далее нерв вместе с задней большеберцовой артерией входит в тарзальный канал в его заднем отсеке кнаружи от сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы; здесь нерв и артерия фиксированы мощной внутренней кольцеобразной связкой - держателем сгибателей. В этом месте нерв может быть пропальпирован на середине расстояния от заднего края внутренней лодыжки до ахиллова сухожилия. По выходе из канала большеберцовый нерв делится на внутренний и наружный подошвенные нервы. Медиальный подошвенный нерв (аналог срединного нерва) иннервирует мышцы возвышения большого пальца, кожу медиального края подошвы стопы, соответствующих трех с половиной пальцев на подошвенной и их ногтевые фаланги на тыльной поверхности стопы. Латеральная часть подошвы и оставшиеся полтора пальца на подошвенной поверхности, а также их ногтевые фаланги полностью снабжаются латеральным подошвенным нервом. Он же обеспечивает иннервацию всех оставшихся мелких мышц стопы (по аналогии с локтевым нервом) (рис. 31). Поражение большеберцового нерва в подколенной ямке приводит к атрофии задних мышц голени и мелких мышц стопы; при этом нарушается подошвенное сгибание стопы (она принимает форму пяточной стопы). Больной ходит, опираясь на пятку, не может наступить на носок, движения пальцев отсутствуют. Повреждение нерва на голени и в тарзальном канале приводит к атрофии мелких мышц стопы, которая приобретает вид «когтистой лапы». Высокое сдавление нерва до отхождения медиального кожного нерва голени сопровождается расстройствами чувствительности на задней поверхности голени, на боковой поверхности нижней трети голени и стопы, а также на пятке и на подошвенной поверхности стопы. Изолированные сенсорные нарушения на подошве и пальцах стопы, выраженный болевой синдром имеют место при компрессии нерва в тарзальном канале и при повреждении подошвенных нервов. Каузалгический синдром с тяжелыми вегетососудистыми и трофическими расстройствами на стопе, остеопорозом костей стопы, отеком, гиперпатией типичен для травматических повреждений большеберцового нерва и его ветвей на разных уровнях. Высокая компрессионно-ишемическая невропатия, особенности клинической картины, этиопатогенетические факторы - см. «Подколенный синдром» (с. 283). Напомним, что при этом чаще возникает сочетанное поражение больше- и малоберцового нервов. Синдром тарзального канала. Большеберцовый нерв чаще всего подвергается сдавлению на уровне голеностопного сустава. Преобладают случаи вертеброгенного туннельного поражения, связанного со стенозированием тарзального канала в связи с нейродистрофическими изменениями в связках, сухожилиях и костных структур соответствующего голеностопного сустава. Разнообразные предрасполагающие факторы включают фиброзные посттравматические изменения в зоне канала, тендовагинит, ганглий, жировой комок при ожирении, гипертрофию или аномальное расположение приводящей мышцы большого пальца, плоскостопие, варусную деформацию стопы. Появление симптомов может провоцироваться бегом или длительной ходьбой. Больные жалуются на жгучие боли, онемение в области подошвенной поверхности стопы по ее латеральному или медиальному краю. Как правило, боль распространяется в икроножную мышцу; она тупая, глубокая, усиливается при стоянии, ходьбе. Иногда определяется гипестезия по медиальному или латеральному краю подошвы. Движения в голеностопном суставе в полном объеме, пареза стопы нет. Минимальная слабость мелких мышц стопы проявляется ее уплощением, легкой когтистостью пальцев. Ахиллов рефлекс сохранен. Перкуссия нерва через держатель сгибателей на уровне канала или у края ладьевидной кости у выхода из тарзального канала усиливает боль, вызывает парестезии. Невропатия внутреннего подошвенного нерва - результат компрессии и повторяющейся травматизации его в канале между подошвенным апоневрозом и головкой отводящей мышцы большого пальца. Боль и парестезии локализуются по медиальному краю стопы на подошве, в большом и в одном-двух соседних пальцах. Болевая точка определяется на медиальной поверхности стопы позади бугристости ладьевидной кости; перкуссия ее провоцирует жгучую боль в большом пальце. Данный синдром типичен для спортсменов-бегунов на длинные дистанции и людей, занимающихся оздоровительным бегом. Подошвенная невропатия общих пальцевых нервов (мортоновская метатарзальная невралгия). Синдром связан с хронической травматизацией подошвенных общих пальцевых нервов в промежутках между головками третьей-четвертой, реже второй-третьей метатарзальных костей. Обычно болеют пожилые женщины с избыточной массой, которые носят туфли на высоких каблуках, начинают бегать трусцой и много ходить. Боль от свода стопы и подушечек у основания пальцев распространяется до их кончиков и резко усиливается в положении стоя, при беге и ходьбе. При исследовании выявляются болезненные точки между головками метатарзальных костей, усиление жгучей боли в пальцах; положителен симптом Тинеля. Может быть снижена чувствительность во втором и третьем межпальцевых промежутках. Покой и смена обуви облегчают боль. Невропатия икроножного нерва. Икроножный нерв формируется на границе средней и нижней трети голени путем присоединения к медиальному кожному нерву голени анастомотической ветви от общего малоберцового нерва. Он располагается снаружи от ахиллова сухожилия, иннервирует задненаружную поверхность нижней трети голени, спускаясь вниз за латеральной лодыжкой, отдает наружные пяточные ветви и распределяется по наружному краю тыла стопы до ногтевой фаланги мизинца. От икроножного нерва также отходят ветви к голеностопному и тарзальным суставам. Икроножный нерв повреждается на уровне голеностопного сустава при переломах наружной лодыжки, разрыве латеральной связки, дистрофических изменениях в периартикулярных тканях или в сухожилиях перонеальных мышц. Ношение тесной обуви с твердым задником способствует травматизации его пяточной и подошвенных ветвей по наружному краю стопы. Клиническая картина икроножной невропатии представлена болью, парестезиями, онемением, местной болезненностью при пальпации позади наружной лодыжки, пятки и стопы. Здесь же обнаруживаются триггерные точки и участки гипестезии с элементами гиперпатии. Невропатия медиальных пяточных ветвей (кальканодиния). Внутренние пяточные ветви отходят от большеберцового нерва у входа в тарзальный канал; часть из них непосредственно вступает в канал и покидает его, прободая, держатель сгибателей. Зона иннервации захватывает латеральную и всю подошвенную поверхность пятки, голеностопный сустав, дельтовидную связку и подошвенный апоневроз в области пятки. Кальканодиния - довольно распространенная патология. Травма голеностопного сустава, разрыв внутренней связки, перелом пяточной кости и их последствия в виде периартикулярного фиброза, оссифицирующий фиброзит подошвенного апоневроза, пяточная шпора, нейродистрофические изменения в костно-связочном аппарате стопы, эквиноварусная деформация стопы различного генеза, жировые комки по внутреннему краю пятки - далеко не полный перечень причин компрессии пяточных ветвей большеберцового нерва. Обычная легкая травма пятки при прыжке с высоты, длительная ходьба в легкой обуви или босиком могут вызывать длительные боли в пятке. У больных с вертеброгенными поражениями пояснично-крестцового отдела заболевание растягивается на многие месяцы, годы. Жгучие боли, онемение в пятке, парестезии провоцируются даже легким прикосновением к внутренней поверхности пятки в месте сдавления пяточных ветвей. В случае выраженного болевого синдрома человек не может наступать на пятку при ходьбе. Положительный симптом Тинеля и эффект от блокад подтверждают диагноз.
Невропатия малоберцового нерва Малоберцовый нерв отходит от седалищного в верхнем углу подколенной ямки или несколько выше на бедре, располагается в латеральной части подколенной ямки и в ее боковом углу проходит между сухожилием бицепса бедра и латеральной головкой икроножной мышцы. Далее он огибает головку малоберцовой кости и, проникая через фиброзную арку длинной малоберцовой мышцы, делится на глубокую и поверхностные ветви. Чуть выше от общего малоберцового нерва отходит наружный кожный нерв голени, иннервирующий ее заднебоковую поверхность и участвующий совместно с медиальным нервом голени в образовании икроножного нерва. Поверхностный малоберцовый нерв направляется вниз по переднелатеральной поверхности голени, снабжая ветвями длинную и короткую перонеальные мышцы. На уровне нижней трети голени нерв выходит под кожу и образует медиальный и промежуточный нервы тыла стопы, которые иннервируют кожу тыла стопы и пальцев, за исключением промежутка между первым-вторым пальцами и мизинца. Глубокий малоберцовый нерв проходит в толще длинной малоберцовой мышцы, через межмышечную перегородку и попадает в переднее тибиальное пространство, располагаясь рядом с передней большеберцовой артерией. На голени нерв последовательно отдает мышечные ветви к длинному разгибателю пальцев, передней большеберцовой мышце и длинному разгибателю большого пальца. На тыле стопы нерв находится под связками разгибателей и сухожилием длинного разгибателя большого пальца, ниже конечные ветви его иннервируют короткий разгибатель пальцев и кожу первого межпальцевого промежутка с захватом небольшого участка кожи в этой области на тыле стопы (рис. 31). Клиническая оценка дисфункции малоберцового нерва требует в первую очередь исключения более высокого повреждения его волокон на уровне седалищного нерва, так как именно эти волокна из-за особенностей вариантов их строения и кровоснабжения наиболее чувствительны к механическим воздействиям в области таза, седалищного отверстия, ягодицы и бедра. Сдавление общего малоберцового нерва на уровне подколенной ямки чаще всего наблюдается при опухолях, липоме, кисте Беккера, дистрофических изменениях в двуглавой и икроножной мышцах. Туннельный синдром малоберцового нерва. Этим термином обозначается поражение общего малоберцового нерва в костно-фиброзном канале на уровне перегиба его на наружной поверхности шейки малоберцовой кости. Поверхностное расположение, слабая васкуляризация, натяжение нерва обусловливают его повышенную чувствительность к прямой (даже минимальной) травме, давлению, тракции, проникающему ранению. Среди причин, наиболее часто непосредственно вызывающих компрессионно-ишемическое поражение нерва, следует отметить работу на корточках или на коленях («профессиональная малоберцовая невропатия»), неожиданное резкое сгибание с поворотом внутрь стопы, привычку сидеть со скрещенными ногами, неудачно наложенную гипсовую повязку, сдавление голенищем резинового сапога. Нерв также может сдавливаться в положении лежа на боку на твердой поверхности стола, кровати, скамейки, как это происходит у больных в тяжелом состоянии, в коме, во время длительной операции под наркозом, в состоянии алкогольного опьянения. Вертеброгенная туннельная невропатия возникает у больных с миофасциальным нейрофиброзом в зоне канала, с перегрузкой перонеальных мышц постурального характера при гиперлордозе, сколиозе, поражении корешка L5. Своеобразие клинической картины малоберцовой невропатии заключается в преобладании двигательного дефекта над сенсорными нарушениями. Развиваются слабость и атрофия разгибателей и наружных ротаторов стопы, которая свисает, подвернута кнутри, шлепает при ходьбе. Со временем развивается контрактура с эквиноварусной деформацией стопы. Болевой синдром отсутствует или выражен минимально; парестезии, чувствительные расстройства нередко ограничены небольшим участком на тыльной стороне стопы. В случае неполного поражения нерва пальпация его сопровождается болью, парестезиями в зоне иннервации. Симптом Тинеля положителен. При более грубом повреждении эти признаки отсутствуют. Ахиллов рефлекс сохранен; его оживление, появление патологических знаков в сочетании со слабой выраженностью пареза, необычной локализацией гипестезии на голени заставляют предполагать центральную патологию (опухоль сагиттальных отделов теменной области, миелопатию). Невропатия поверхностного малоберцового нерва может быть результатом его компрессии в верхней трети голени фиброзным тяжем, перекидывающимся между длинной малоберцовой мышцей и передней межмышечной перегородкой. Вертеброгенный нейроостеофиброз или травма способствуют такому повреждению; определенную роль играют те же факторы, которые провоцируют невропатию общего малоберцового нерва. Отмечается гипотрофия перонеальной группы мышц, стопа подворачивается внутрь, разгибание ее сохранено. Определяются гипестезия на тыле стопы, кроме ее латерального края и первого межпальцевого промежутка, болезненность при пальпации верхней трети большой малоберцовой мышцы; боли сопровождаются парестезиями в зоне кожной иннервации. Невропатия кожной ветви поверхностного малоберцового нерва является следствием ущемления ее в точке выхода из фасции в нижней трети голени на расстоянии примерно 10 см выше латеральной лодыжки по переднебоковой поверхности большеберцовой кости. Возникновению данной патологии способствует врожденный или травматический дефект фасции с небольшими мышечными или жировыми грыжами. Эпизод растяжения латеральной связки голеностопа непосредственно предшествует появлению жалоб больного на боли, парестезии, онемение по наружному краю нижней трети голени и тыла стопы. Объективное исследование обнаруживает болезненность точки выхода нерва под кожу; положителен симптом Тинеля. Невропатия срединного и промежуточного кожных нервов тыла стопы. Указанные нервы представляют собой конечные разветвления поверхностного малоберцового нерва на тыле стопы. Подкожная клетчатка в этой области представлена слабо, и нервные стволы легко травмируются, продавливаясь к бугру ладьевидной кости (медиальный нерв) или к кубовидной кости (промежуточный нерв), ниже - к основаниям второй-четвертой плюсневых костей. Такая ситуация возникает при ушибе стопы падающим предметом (даже без заметных повреждений кожи и мягких тканей) и особенно часто при ношении обуви типа сабо без каблука и задника, фиксирующего обувь на стопе (шлепанцы), а также тесных туфель с тугой шнуровкой, и важно, что в этих случаях создаются условия для локального хронического давления на тыл стопы. В результате появляются неприятные жгучие парестезии на тыле стопы и в области большого пальца (при сдавлении срединного нерва) или на тыльной стороне второго и третьего пальцев (компрессия промежуточного нерва). Четко представлен симптом Тинеля; перкуссия точки повреждения нерва сопровождается чувством прохождения тока к пальцам. Симптомы усиливаются при надевании обуви, «виновной» в повреждении нерва, уменьшаются после воздействия тепла, легкого растирания больного места. Гипестезия или дизестезия ограничена небольшим пятном на тыле стопы. Заболевание может продолжаться годами, вызывая значительный дискомфорт, если не устраняется его причина. Правильный подбор обуви является решающим в профилактике и купировании болезненных симптомов. Невропатия глубокого малоберцового нерва возникает при патологии переднего тибиального пространства. Нерв сдавливается на уровне средней трети голени, где он проходит через толщу длинной малоберцовой мышцы и переднюю межмышечную перегородку и располагается между длинным разгибателем пальцев и передней большеберцовой мышцей. Нейромиодистрофия, врожденная узость межмышечного пространства и посттравматический фиброз способствуют компрессии сосудистонервного пучка. Хронический вариант невропатии характеризуется глубокими ноющими болями в передних мышцах голени, усиливающимися при ходьбе и максимальном разгибании стопы. Боль распространяется на тыл стопы и в пространство между первым и вторым пальцами; здесь же ощущаются парестезии при нагрузке на носок ноги, проведении пробы Тинеля. Спустя несколько месяцев обнаруживаются слабость, атрофия разгибателей стопы и пальцев. Синдром переднего тибиального простанства представляет собой острый, можно сказать, драматический вариант компрессионно-ишемического поражения глубокого перонеального нерва на голени. Переднее тибиальное пространство является закрытым фасциальным футляром, заключающим в себе мышцы - разгибатели стопы и пальцев, глубокий малоберцовый нерв и переднюю большеберцовую артерию. При врожденной или приобретенной узости данного пространства любое дальнейшее увеличение объема его содержимого приводит к сдавлению артерии и нерва. Чаще всего это случается при неожиданной чрезмерной нагрузке на мышцы голени (например, во время бега на большое расстояние нетренированного человека). Работающие мышцы увеличиваются в объеме, при этом сдавливается и спазмируется питающая мышцы и нерв большеберцовая артерия. Возникает ишемия мышц, нарастает отек, происходит ущемление и некроз мышц переднего тибиального пространства. Глубокий малоберцовый нерв повреждается из-за компрессии и нарушения питания. Клиническая картина синдрома переднего тибиального пространства представлена сильнейшей болью в мышцах передней поверхности голени, которая появляется сразу или спустя несколько часов после физической перегрузки ног. Отмечаются резкое уплотнение и болезненность при пальпации мышц передней поверхности голени. Активное разгибание стопы отсутствует, пассивное - усиливает боль. На тыльной артерии стопы не определяется пульс. Стопа холодная на ощупь. Снижена чувствительность на тыльной поверхности первых двух пальцев. Через две - три недели боль уменьшается, обнаруживается атрофия мышц переднего тибиального пространства. Частичное восстановление разгибания стопы возможно в половине случаев. Прогноз может быть лучше при ранней декомпрессии фасциального футляра. Синдром переднего тарзального туннеля развивается в результате сдавления глубокого малоберцового нерва на тыле стопы под нижней связкой разгибателей, где нерв располагается в тесном пространстве на костях предплюсны совместно с артерией тыла стопы. Основными причинами, приводящими к повреждению нерва, являются тупая травма, сдавление тесной обувью, фиброз крестовидной связки после травмы, нейроостеофиброз в суставах и связках стопы, ганглий, тендовагинит длинного разгибателя большого пальца. Больных беспокоят боли на тыльной поверхности стопы с иррадиацией в первый и второй пальцы, ослаблено разгибание пальцев, видна атрофия мелких мышц стопы. Положительный симптом Тинеля уточняет уровень компрессии нерва. Может наблюдаться изолированное поражение наружной мышечной или внутренней чувствительной ветви. В первом случае боль ограничена местом сдавления, имеется парез разгибателей пальцев; во втором - мышечно-моторных нарушений нет, боль иррадирует в первый межпальцевый промежуток, здесь же выявляется зона гипестезии.
Невропатия полового и копчикового сплетений Половое сплетение образуется из третьего и четвертого крестцовых нервов. Их передние ветви, переплетаясь у нижнего края грушевидной мышцы, отдают коллатерали к мышце копчика и мышце, поднимающей задний проход, а также формируют содержащие вегетативные волокна тазовые нервы к мочевому пузырю, сигмовидной и прямой кишке, внутренним половым органам и, наконец, самый крупный ствол полового нерва. Половой нерв выходит из малого таза через подгрушевидное отверстие рядом с внутренней половой артерией, направляется вперед между крестцово-остистой и крестцово-бугорковой связками в малом седалищном отверстии и попадает в седалищно-прямокишечную ямку. Здесь он отдает ветви к прямой кишке, промежности и наружным половым органам, обеспечивая функцию сфинктеров, эрекцию полового члена, чувствительность половых органов. Копчиковое сплетение (S5 – Co1-2) расположено на копчиковой мышце и крестцово-остистой связке, через тонкие ветви участвует в иннервации мышц тазового дна и обеспечивает чувствительность участка кожи между копчиком и задним проходом. Половая невропатия (пудендопатия) является следствием компрессии полового нерва и копчикового сплетения в области крестцовой связки, что нередко происходит у больных с вертеброгенными пельвиомембранными синдромами с тоническими и дистрофическими изменениями в грушевидной мышце, мышцах, фасциях и связках тазового дна. Последствия переломов седалищной кости, копчика, заболеваний органов малого таза, прямой кишки способствуют развитию туннельной пудендопатии. Для заболевания типичны мучительные глубинные ноющие боли в нижнеягодичной области, прямой кишке, половых органах, а также нарушения половой функции, затруднения мочеиспусканий, дефекации. Боли усиливаются в сидячем положении, при настуживании, поднятии тяжестей. Отмечаются болезненность точки грушевидной мышцы, ее напряжение. Болевой синдром провоцируется приведением ноги, согнутой в коленном суставе, на стороне поражения и надавливанием на седалищную ость в нижневнутреннем квадранте ягодицы. Тяжелое поражение полового сплетения приводит к слабости мышц тазового дна, неудержанию мочи, кала. Выпадает анальный рефлекс, нарушается чувствительность половых органов и области заднего прохода.
ВЕРТЕБРОВИСЦЕРАЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ Вертебровисцеральные взаимоотношения отличаются сложностью и многообразием. Хорошо известно, что вегетативное обеспечение внутренних органов осуществляется метамерно через определенные сегменты и спинномозговые нервы. Сердце, легкие иннервируются сегментами С3 – Т3, пищевод – Т3 – Т6, желудок – Т7 – Т8, кишечник – Т6 – Т12 печень и желчный пузырь – Т8 – Т10, L1 – L2, мочеполовая система – T10 – L2, S1 – S3. Существуют висцеросоматические (кожные, мышечные, сосудистые) рефлексы, которые характеризуются отраженными болями, появлением участков гиперестезии, мышечным дефансом в соответствующих метамерах, что может имитировать вертебральную патологию при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатите, холецистите, аневризме аорты и других заболеваниях внутренних органов. К висцеровертебральным неврологическим симптомам относятся легкий мидриаз, мимический гемиспазм на стороне поражения, контралатеральный сколиоз, гомолатеральное напряжение мышц с асимметрией брюшных рефлексов, характерные псевдорадикулярные боли по сегменту и отдаленные боли, гиперестезия в зонах Захарьина-Геда, функциональное блокирование соответствующего позвоночного двигательного сегмента. С другой стороны, одно- или двусторонние опоясывающие боли в грудной клетке, области сердца, животе, пояснице могут быть обусловлены различными заболеваниями позвоночника: опухолями, спондилитом, грыжей диска, особенно часто в связи с патологией нижних ребер и реберно-хрящевых соединений, спондилоартрозом, реберной артропатией, анкилозирующим спондилоартритом, ревматоидным артритом. Торакалгия, абдоминалгия - обычное проявление рефлекторных и корешковых вертеброгенных грудных синдромов; кардиалгия сопутствует патологии шейного и верхнегрудного отделов позвоночника. Вторичные вертеброгенные нейродистрофические изменения в межреберных мышцах, мышцах грудной клетки, живота (миофасциальные синдромы) также часто симулируют заболевания внутренних органов. Тесная связь грудных спинномозговых нервов и их ветвей с симпатической цепочкой, чревными нервами, сплетениями, а через них с органными постганглионарными вегетативными волокнами обусловливает в первую очередь нарушения их моторики, что клинически проявляется дискинезиями желудка, кишечника, желчного пузыря, а также псевдопеченочной, псевдоренальной коликой у больных с патологией позвоночника. Таков же генез секреторной и сосудистой висцеральной дисфункции, которая со временем, при неблагоприятном стечении обстоятельств, может явиться одним из патогенетических факторов органной патологии. Внимательное обследование больного с обнаружением триггерных точек (межостистых, паравертебральных, мышечных); провокация боли движениями позвоночника, ребер, дыханием, кашлем; выявление неврологического дефицита, блоков пораженных сегментов или нестабильности соответствующих позвоночных двигательных сегментов; положительный эффект от блокад и мобилизации (при условии отсутствия органических изменений во внутренних органах по результатам ультразвуковой диагностики, компьютерной томографии, функциональных и биохимических методов исследования) позволяют диагностировать псевдовисцеральный болевой или дискинетический синдром. Важно также совпадение уровня поражения позвоночного двигательного сегмента, определяемого клинически, с рентгенологическими находками, данными компьютерной томографии, сцинтиграфии, артрографии, электрофизиологических методов исследования. Значение правильной диагностики вертебровисцеральной и висцеровертебральной патологии трудно переоценить, так как это позволяет избавить больного от многочисленных лучевых и инвазивных исследований, выработать правильную лечебную тактику, оказать ему реальную помощь. |
| 2008 © Pozvonochnik.net. Все права защищены. |  |