Дистрофические заболевания позвоночника

Дистрофические заболевания - самая распространенная причина нарушений функции, болей в позвоночнике и вертеброгенных неврологических осложнений. Структура и проявления этой патологии зависят от активности, физической и двигательной одаренности человека и обусловлены наследственной предрасположенностью, связанной с конституциональными вариантами строения опорно-двигательного аппарата и глубины позвоночного канала, эндокринно-обменными, иммунологическими особенностями и сопутствующими соматическими заболеваниями.

Остеохондроз - основной патогенетический фактор острой и хронической поясничной боли, люмбоишиалгии, радикулопатии, спондилолистеза, дегенеративного сегментарного стеноза; реже дегенерация диска приводит к болям в шейном и грудном отделах, к цервикальной и торакальной миелопатии.

В шейном отделе позвоночника в подавляющем большинстве случаев болевых проявлений, синдрома позвоночной артерии, вертебральнобазилярной недостаточности первое место принадлежит спондилоартрозу и унковертебральному артрозу. Причиной миелопатии на этом уровне чаще всего бывает комбинированный стеноз позвоночного канала (сочетание конституционального стеноза с первичным деформирующим остеоартрозом).

На уровне грудного отдела доминируют проявления спондилеза, артроза реберно-позвоночных и реберно-поперечных сочленений, изредка образуются грыжи дисков, сдавливающие спинной мозг. Ведущими симптомами этого уровня можно считать вертебро-тораковисцералгии с хроническим рецидивирующим течением.

Начальные признаки дистрофического процесса в дисках, суставах позвоночника обнаруживаются нередко уже в юношеском возрасте (до 30 лет). Они чаще возникают у женщин, у людей «сидячих» профессий и представлены позиционным, постуральным болевым синдромом, который характеризуется перемежающимся дискомфортом, тупой болью в шейном, грудном или в поясничном отделе во время работы в положении сидя с фиксированной позой, при наклоне вперед, после длительного стояния на одном месте. При этом никаких деформаций позвоночника и ограничений его подвижности нет. Легкий массаж, разминка, активные движения снимают боль и дискомфорт.

Следующим этапом дисфункции могут быть острые рефлекторные боли в позвоночнике в ответ на неловкое движение, поднятие тяжести, переохлаждение, легкую травму. Клиническая картина соответствует прострелам или острой цервикалгии, торакалгии, люмбалгии. Боль локальная, сопровождается миофиксацией локального или регионарного типа. Эпизоды обострений продолжаются, как правило, не более семи - десяти дней. Этот синдром типичен для людей 30 - 40 лет.

Более стойкие боли в позвоночнике с иррадиацией в мышцы, кости плечевого или тазового пояса, в проксимальные отделы рук и ног типичны для синдрома спондилоартралгии. Болевой синдром часто провоцируется необычной физической активностью, занятиями физкультурой, резким движением с ротацией позвоночника. Боль в позвоночнике сопровождается умеренным напряжением паравертебральной мускулатуры, ограничением объема движений, усиливается в крайних положениях сгибания-разгибания и, особенно во время вращения позвоночника. Определяется точечная болезненность при глубокой пальпации в проекции поврежденного сустава. Характерна утренняя скованность пораженного отдела позвоночника, которая уменьшается после ходьбы, массажа, лечебной физкультуры; при этом также уменьшается боль в позвоночнике.

На этом этапе дистрофического процесса, чаще у женщин, развивается синдром нестабильности, который характеризуется заметным усилением или появлением боли в вертикальном положении, при ходьбе, ощущением «щелчков» в шее или пояснице при движениях, «заклиниванием» позвоночника в момент движения, потерей плавности наклона и разгибания, которые происходят в этих случаях как бы рывками. Пальпаторно можно обнаружить ступеньку на месте смещения остистого отростка. Неврологический дефицит отсутствует, но в шейном отделе нестабильность нередко приводит к появлению синдрома позвоночной артерии; обычны выраженные вегетососудистые расстройства. Вертебральные боли при синдроме спондилоартралгии, нестабильности и их сочетании у больных молодого возраста продолжаются, как правило, не более двух месяцев.

Хронический вариант цервикалгии, цервикобрахиалгии, торакалгии, люмбалгии или люмбоишиалгии наблюдается в основном у людей среднего возраста, имевших в анамнезе прострелы или острые боли в позвоночнике. Боль чаще возникает неожиданно, после работы в вынужденном согнутом положении, в связи с поднятием тяжести, или нарастает исподволь. Она может быть центральной или односторонней, усиливается при наклонах вперед, в сторону и, особенно при разгибании позвоночника, в положении сидя. Больные часто не находят удобной позы во время отдыха в постели. Боль ломящая, глубокая, постоянная, не облегчается движениями. Характерны выраженные нарушения двигательного стереотипа биомеханической цепи позвоночник-конечности, которые представлены выпрямлением физиологического лордоза, сколиозом, кифосколиозом или фиксированным гиперлордозом. Последний вариант наиболее физиологически и прогностически неблагоприятен. Преобладают мышечно-тонические нарушения в мышцах позвоночника, туловища и конечностей с последующим присоединением нейродистрофических синдромов. Боль может распространяться не только в поясничную область, но и в плечо-предплечье, бедро-голень, сопровождаться миофасциальными проявлениями, болезненными крампи. Болезнь часто принимает затяжное течение: дискомфорт, боли сохраняются месяцами, годами; ремиссии неполные и кратковременные.

Стадия неврологического дефицита представлена клинически моно- и полирадикулярными синдромами, грыжей межпозвоночного диска, стенозом позвоночного канала и вертеброгенными нарушениями корешкового, спинального и церебрального кровообращения. Иррадиация боли в кисти и стопы, их стреляющий, невралгический характер, появление парестезии, сенсорных, рефлекторных и двигательных нарушений свидетельствуют о компрессии корешка и наступлении качественно нового этапа осложнений дистрофического процесса в позвоночнике. Корешковый синдром обусловлен грыжей диска, которая может образоваться на любом этапе дистрофического процесса в диске, или остеофитозом при первичном и вторичном поражении суставов позвоночника, реже другими причинами.

Развитие парезов конечностей, присоединение проводниковых расстройств чувствительности, патологических рефлексов, нарушений функции тазовых органов характерны для миелопатии. Для стеноза позвоночного канала типичен пароксизмальный сенсорный или двигательный дефект, неврогенная перемежающаяся хромота, отсутствие грубых симптомов выпадения.

Поздний этап осложненного дистрофического процесса в позвоночнике представляет собой сочетание рефлекторных и корешково-сосудистых синдромов с экстравертебральными нейродистрофическими проявлениями в виде миофасциальных болей, вторичных туннельных множественных и многоуровневых радикулоневропатий, вегетативно-сосудистых синдромов, которые нередко усугубляются выраженными психоэмоциональными нарушениями, чаще всего астенодепрессивного или ипохондрического круга.

Для диагностики неврологических синдромов при дистрофических заболеваниях позвоночника в большинстве случаев достаточно правильной оценки анамнеза, клинической картины, неврологического статуса в сопоставлении с рентгенографическими находками. К дополнительным методам исследования приходится прибегать при несоответствии клиниико-спондилографических данных, для исключения первичных неврологических заболеваний или для уточнения локализации сдавления корешка, спинного мозга, анатомических деталей пораженной области в случаях решения вопроса о хирургическом вмешательстве.

Магниторезонансное изображение головного и спинного мозга, позвоночника дает полезную информацию о состоянии дисков, связок, выявляет эпидуральную гематому, очаги демиелинизации при рассеянном склерозе, полости в спинном мозге при сирингомиелии.

Исследование спинномозговой жидкости при рассеянном склерозе обнаруживает увеличение олигоклональной фракции IgG, продуктов распада миелина при обострении процесса; при первичном полирадикулоневрите увеличивается содержание белка при нормальном цитозе; воспалительные заболевания нервной системы сопровождаются плеоцитозом. Повышение содержания белка в спинномозговой жидкости наблюдается при массивных грыжах дисков с блокадой субарахноидального пространства.

Миелография с водорастворимыми контрастными веществами, КТ-миелография, радионуклидная миелография дают возможность выявить место компрессии спинного мозга, кисты корешков спинного мозга, динамический стеноз позвоночного канала.

Эпидуральная венография точно обнаруживает грыжи дисков. Дискография в сочетании с МРИ является методом выбора для изучения деталей протрузий и пролапсов межпозвоночных дисков. Спондилоартрография используется для ранней диагностики изменений в дугоотростчатых суставах. В этой же ситуации бывает полезна радионуклидная спондилотопография.

ЭМГ полезна для диагностики амиотрофического бокового склероза, невралгической амиотрофии и радикулопатий. Исследование сенсорно-моторных вызванных потенциалов, а также скорости про ведения импульсов помогает в дифференциальной диагностике туннельных синдромов, многоуровневых радикулоневропатий, полиневропатий и спинальных повреждений.

* * *

Мы представили эту часть книги с целью дать практическим врачам, прежде всего невропатологам, нейрохирургам, ортопедам, специалистам по мануальной медицине, ежедневно сталкивающимся с вертеброгенной болью, основы клинических знаний, которые позволят им чувствовать себя увереннее в конкретных диагностических ситуациях.

Трудность диагностики вертеброгенной патологии заключается в том, что различные заболевания позвоночника (дистрофические, опухолевые, воспалительные, связанные с последствиями травмы или поражениями эндокринной системы) могут быть причиной множества фактически однотипных неврологических синдромов. Однако это сходство поверхностное, тем не менее в такой ситуации нередко ставится шаблонный диагноз «остеохондроз» и проводится столь же рутинное лечение, которое часто не приносит облегчения больному, при этом теряется время и усугубляется прогноз.

Жизненно важно своевременно распознать спондилит, доброкачественные опухоли позвоночника (особенно гемангиому), которые могут быть успешно излечены у большинства больных, но при поздней диагностике нередко являются причиной инвалидности или гибели больного.

Трудно переоценить значение ранней диагностики анкилозирующего спондилоартрита, ревматоидного и других полиартритов, миеломной болезни, вторичных спондилодистрофий у больных с гипотиреозом, гиперпаратиреозом, акромегалией, сахарным диабетом или гормональной спондилопатией, так как и в этих случаях адекватное лечение и режим дают возможность существенно уменьшить болевой синдром и длительно поддерживать трудоспособность человека.

В изложенном материале представлены характеристики рефлекторных болевых синдромов, мышечных реакций в виде гипертонии, гипотонии и судорог, сопутствующих вегетативно-сосудистых проявлений, корешковых компрессионных и сосудистых поражений спинного и головного мозга, нарушений двигательного стереотипа с деформациями позвоночника, дистрофических заболеваний позвоночника, вторичных поражений мышц (миофасциальных синдромов), связочно-сухожильных и костных структур, развивающихся на этом фоне туннельных компрессионно-ишемических невропатий. Такая последовательность подачи материала соответствует паттерну объективного неврологического и ортопедического обследования.

Освещены вопросы, касающиеся нестабильности позвоночника, спондилоартроза, грыж дисков - наиболее частых причин неврологических осложнений, требующих четкого разграничения.

Должное внимание уделено стенозу позвоночного канала - своеобразной неврологической ловушке, характеризующейся пароксизмальными проявлениями в виде неврогенной перемежающейся хромоты, парестезии, нейропраксии с минимальными симптомами выпадения двигательной, чувствительной функции или рефлексов. С другой стороны, стеноз позвоночного канала - основная причина цервикальной и торакальной миелопатии с нарушениями ходьбы, атаксией.

Достаточно подробно проанализированы клиника и диагностика основных онкологических, воспалительных, грибковых и паразитарных заболеваний позвоночника, разнообразных неврологических осложнений его травматических повреждений.

Весь материал представлен на основе клинико-спондилографических сопоставлений. На первом этапе вначале собирается анамнез, проводится осмотр больного, изучение конфигурации и подвижности позвоночника, пальпация мышц, определение болевых и триггерных точек, исследование неврологического статуса, что позволяет составить полное представление о месте поражения позвоночника и, следовательно, правильно провести дообследование - спондилографию, КТ или МРТ позвоночника и спинного мозга. Второй этап - правильная расшифровка результатов визуализации позвоночника и окончательная формулировка диагноза - требует большого опыта и знаний всего спектра вертебральной патологии и ее клинико-неврологических проявлений, что делает настоящий справочник информативным не только для вертебрологов, но и для рентгенологов. Только после точного ответа на вопросы «где» и «что» можно приступать к медикаментозной, физической, мануальной терапии или направить больного на хирургическое лечение.